sábado, 18 de marzo de 2017

[UPTODATE] Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico



Cita original:

Piedra P., Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UPTODATE. Wolkers and Kluwer. USA. 2017


===============================================================================

DEFINICIÓN - La bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, rinorrea), seguido de infección respiratoria baja con la inflamación, lo que da lugar a sibilancias y / o crepitaciones (estertores) . La bronquiolitis se produce normalmente con la infección primaria o la reinfección con un patógeno viral [ 1-3 ]. En los niños pequeños, el diagnóstico clínico de bronquiolitis puede superponerse con sibilancias inducidas por virus recurrente y asma aguda provocada por virus. Para la investigación clínica, la bronquiolitis se define normalmente como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a 24 meses que tiene las características físicas de una infección respiratoria viral más baja y no hay otra explicación para la respiración sibilante [ 4,5 ].


PATOGÉNESIS - bronquiolitis se produce cuando los virus infectan las células epiteliales bronquiolares terminales, causando daños directos y la inflamación en el intestino bronquios y bronquiolos. Edema, el exceso de moco y células epiteliales descamadas conducen a la obstrucción de las vías aéreas pequeñas y atelectasia. Sobre la base de biopsia o muestras de autopsia en los casos graves y estudios en animales, los cambios patológicos comienzan 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis bronquiolar celular, la alteración ciliar y peribronquial infiltración linfocítica [ 6-8 ].


MICROBIOLOGÍA - Bronquiolitis normalmente es causada por una infección viral. Aunque la proporción de la enfermedad causada por virus específicos varía dependiendo de la temporada y el año, el virus sincitial respiratorio (RSV) es la causa más común, seguido por rinovirus [ 9-13 ]. Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, metapneumovirus humano, virus de la influenza, adenovirus, coronavirus, y bocavirus humanos [ 10,11,14,15 ]. Con el diagnóstico molecular, una etiología viral puede ser identificado en> 95 por ciento de los casos; dos o más virus se detectan en aproximadamente un tercio de los niños pequeños hospitalizados con bronquiolitis [ 9,16-18 ]. Además, la reducción de la infección y episodios de sibilancias en lactantes de las vías respiratorias con poca frecuencia se asocian conMycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis.

  • RSV - RSV es la causa más común de la bronquiolitis y el virus más frecuentemente detectado como el único patógeno. El VRS es omnipresente en todo el mundo y hace que los brotes estacionales. En climas templados, a finales de otoño e invierno epidemias de bronquiolitis por lo general están relacionados con el VRS. En los climas tropicales y semitropicales, los brotes estacionales por lo general se asocian con la época de lluvias. 
  • Rinovirus - Los rinovirus humanos son la principal causa del resfriado común. Hay más de 170 serotipos. Rinovirus está asociada con infecciones del tracto respiratorio inferior en niños pequeños y en personas con enfermedad pulmonar crónica [ 19 ]. Infecciones virales duales a menudo se detectan. Rinovirus se asocia a menudo con bronquiolitis en la primavera y el otoño [ 20 ]. 
  • Virus de la parainfluenza - virus de la parainfluenza tipo 3, que está asociada con epidemias en principios de la primavera y el otoño, es otra de las causas de la bronquiolitis. Parainfluenza tipos de virus 1 y 2 también pueden causar bronquiolitis aunque grupa es la presentación más común [ 21 ]. 
  • Metapneumovirus humano - metapneumovirus humano a veces se produce en conjunción con otras infecciones virales y ha sido identificado como una etiología de la bronquiolitis y neumonía en niños [ 22,23 ]. 
  • Virus de la gripe - Las manifestaciones del tracto respiratorio inferior de la gripe son clínicamente indistinguibles de las debidas a infecciones virales RSV o parainfluenza. 
  • Adenovirus - Adenovirus puede causar infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis, bronquiolitis obliterante y neumonía, aunque más típicamente causa la faringitis y coriza. Adenovirus también puede infectar a otros órganos causando la enfermedad diseminada. 
  • Coronavirus - coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado común, que también puede causar infección del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis [ 24,25 ]. El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) fue causado por un coronavirus que probablemente se originó a partir del murciélago de herradura chino [ 26 ]. Síndrome respiratorio Oriente Medio (MERS) también es causada por un coronavirus que se detectó por primera vez en la Península Arábiga en 2012. 
  • Bocavirus humano - humano bocavirus 1 causa infecciones respiratorias altas y bajas durante los meses de otoño e invierno [ 14,27-29 ]. Pueden ocurrir bronquiolitis y la enfermedad de tipo pertussis. Bocavirus Humanos 2 a 4 son los virus entéricos principalmente [ 30 ]. 



EPIDEMIOLOGÍA - La bronquiolitis por lo general afecta a los bebés y los niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno [ 31,32 ].Hospitalización bronquiolitis tiene un pico de incidencia entre dos y seis meses de edad y sigue siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los dos primeros años de vida [ 33 ]. Es una causa principal de hospitalización en lactantes y niños pequeños [ 32-34 ].

La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por el virus sincitial respiratorio (RSV), ya que la mayoría de los casos de bronquiolitis son causadas por RSV. 

Factores de riesgo para la enfermedad grave - Los factores de riesgo para la bronquiolitis grave o complicada incluyen [ 35-41 ]:

  • Prematuridad (edad gestacional ≤ 36 semanas) 
  • Bajo peso al nacer 
  • Tiene menos de 12 semanas 
  • Enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar en particular (también conocida como enfermedad pulmonar crónica) 
  • Defectos anatómicos de las vías respiratorias 
  • Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa 
  • Inmunodeficiencia 
  • Enfermedad neurológica 



Factores de riesgo ambientales y de otro tipo, como el tabaquismo pasivo, la casa llena de gente, la asistencia a guardería, naciendo aproximadamente dos meses antes o después del comienzo de la epidemia, hermanos de nacimiento concurrentes, los hermanos mayores, y la gran altitud (> 2500 m) también puede contribuir a una enfermedad más grave [ 40,42-45 ].


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Presentación clínica - La bronquiolitis es un síndrome clínico que se presenta principalmente en niños menores de dos años de edad y por lo general se presenta con fiebre (generalmente ≤38.3ºC [101 ° F]), tos y dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, tiraje, sibilancias, crepitaciones). A menudo está precedida por una historia de uno a tres días de los síntomas de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, congestión nasal y / o de descarga) [ 46 ]. Dificultad respiratoria, aumento del trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y la oxigenación de todo pueden cambiar rápidamente con el llanto, la tos y agitación. Desaturación de la oxihemoglobina se puede producir en todas estas circunstancias, así como durante el sueño cuando los músculos de la pared torácica se relajan, reduciendo aún más las vías respiratorias intratorácicas.


Curso clínico - La duración de la enfermedad debido a la bronquiolitis depende de la edad, la gravedad de la enfermedad, condiciones de alto riesgo asociados (por ejemplo, la prematuridad, enfermedad pulmonar crónica), y el agente causal [ 9 ]. Usualmente, la enfermedad es una enfermedad autolimitada. La mayoría de los niños que no requieren hospitalización recuperar por 28 días [ 47-49 ].

Enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior, seguidos por signos de las vías respiratorias inferiores y síntomas en los días dos y tres, que en los días pico de tres a cinco y luego se resuelven gradualmente. En una revisión sistemática de los cuatro estudios que incluyeron 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos en régimen ambulatorio y no tratados con broncodilatadores [ 5,48-50 ], el tiempo medio de resolución de la tos varió de 8 a 15 días [ 51 ]. Tos resuelto en un 50 por ciento de los pacientes dentro de los 13 días y en el 90 por ciento dentro de los 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración media de los síntomas reportados cuidador-fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento sigue teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tenía síntomas durante al menos cuatro semanas [ 47 ].

Aunque los criterios de descarga varían de un centro a otro, en los estudios multicéntricos de los niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la mediana de duración de la estancia fue de dos días [ 9,52 ]. Duración de la estancia puede ser más corta en niños con bronquiolitis por rinovirus y largo en los niños con bronquiolitis por virus sincitial (RSV) -rhinovirus co-infección respiratoria. El estado respiratorio mejora general más de dos a cinco días [ 36,53-56 ]. Sin embargo, sibilancias persiste en algunos niños durante una semana o más tiempo.

El curso puede ser prolongada en lactantes menores de seis meses (en particular los menores de 12 semanas) y aquellos con condiciones comórbidas (por ejemplo, displasia broncopulmonar); estos niños a menudo son gravemente afectados y pueden requerir ventilación asistida [ 35,57 ].


Complicaciones - En los bebés más sanos con anterioridad, la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones. Sin embargo, los pacientes gravemente afectados, sobre todo los nacidos prematuramente, <12 semanas de edad, o que tienen enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, están en mayor riesgo de complicaciones, la más grave de las cuales son la apnea y la insuficiencia respiratoria [ 58 ]. Los bebés que requieren ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria o apnea pueden desarrollar fugas de aire, tales como neumotórax o neumomediastino.

  • Deshidratación - Los lactantes con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de líquidos (relacionados con fiebre y taquipnea), disminución de la ingesta oral (en relación con taquipnea y dificultad respiratoria), y / o vómitos [ 59 ]. Ellos deben ser monitorizados para la deshidratación (por ejemplo, aumento del ritmo cardíaco, la mucosa seca, fontanela hundida, disminución de la diuresis ( tabla 1 )). Administración de fluido parenteral o por sonda nasogástrica puede ser necesario. 



  • Neumonía por aspiración - La bronquiolitis puede complicarse con neumonía por aspiración. El riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y resuelve semanas más tarde como taquipnea y el trabajo de la respiración calmarse.

  • Apnea - La bronquiolitis puede complicarse por la apnea, particularmente en bebés nacidos prematuramente y los menores de dos meses (es decir, aquellos con edad gestacional corregida <48 semanas) [ 58,60-66 ]. El riesgo de apnea no es específico para un patógeno en particular [ 64 ]. La presentación con la apnea es un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica.


En un estudio de tres años multicéntrico prospectivo (2007 a 2010) que incluyó a 2156 niños <2 años hospitalizados con bronquiolitis, la apnea fue documentado en un 5 por ciento [ 64 ]. El estudio se centró en los pacientes más enfermos por el objetivo de inscribir a 20 por ciento de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Factores de riesgo independientes de la edad incluida la apnea <8 semanas (edad fue corregido para la edad gestacional en caso de parto prematuro nacido), el informe provisional de la apnea anterior durante la enfermedad, alta o baja frecuencia respiratoria en la presentación (es decir, la frecuencia respiratoria <30 o> 70 respiraciones / minuto), y la sala de la saturación de oxígeno del aire <90 por ciento en la presentación. Factores de riesgo similares para la apnea se identificaron en grandes cohortes prospectivos y retrospectivos [ 63,66 ]. El riesgo de apnea fue no aumentó con el VRS en comparación con otros patógenos virales [ 64 ]. Estos hallazgos sugieren que la baja respiratoria (es decir, <30 respiraciones / minuto) tasa en niños con bronquiolitis no es necesariamente tranquilizador y que los resultados de los estudios virológicos no son útiles para determinar el riesgo de apnea entre los niños hospitalizados.
  • Insuficiencia respiratoria - La insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la bronquiolitis. En un estudio multicéntrico, 14 por ciento de los 684 bebés menores de 12 meses que fueron hospitalizados por tratamiento de la bronquiolitis requiere ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria o apnea [ 58 ]. En otro estudio multicéntrico, el 16 por ciento de los lactantes y niños menores de dos años hospitalizados con el apoyo de cuidados intensivos RSV requerida (con o sin ventilación mecánica) [ 36 ]. 
  • Hipoxemia, asociado con tapones mucosos y atelectasia, es común en niños con bronquiolitis. Puede responder a oxígeno suplementario solo, aunque a veces se requiere asistencia respiratoria adicional. IRH, asociado a la fatiga, por lo general requiere apoyo adicional respiratorias (por ejemplo, la intubación y ventilación mecánica). Necesidad de ventilación mecánica se incrementó en los bebés menores de 12 meses y las condiciones médicas de alto riesgo.
  • La infección bacteriana secundaria - Con la excepción de la otitis media, infección bacteriana secundaria es poco común entre los bebés y niños pequeños con bronquiolitis o la infección por VRS. En un estudio prospectivo de nueve años de 565 niños (<3 años) hospitalizados con infección por VRS documentado, infección bacteriana posterior desarrollado en sólo el 1,2 por ciento y la neumonía bacteriana posterior en un 0,9 por ciento [ 67 ]. El riesgo de la neumonía bacteriana secundaria se incrementa entre los niños que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubación [ 68,69 ].

Características radiológicas - La radiografía de tórax no son necesarias en la evaluación rutinaria de la bronquiolitis [ 2,3 ]. Ellos deben obtenerse sólo si hay hallazgos clínicos sugestivos de otros diagnósticos posibles [ 1,70 ]. 

Las características radiológicas de la bronquiolitis, que son variables e inespecíficos, incluyen hiperinflación y engrosamiento peribronquial ( imagen 1

[ 71,72 ]. Atelectasia irregular con la pérdida de volumen puede ser el resultado de un estrechamiento de las vías respiratorias y tapones mucosos. Consolidación segmentaria e infiltrados alveolares son más característicos de la neumonía bacteriana de la bronquiolitis, pero los hallazgos radiológicos son indicadores pobres del diagnóstico etiológico y debe ser usado en conjunción con otras características clínicas en la toma de decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento. 

En los lactantes y niños pequeños con enfermedad leve, las radiografías son poco probable que modifique el tratamiento y pueden conducir a un uso inadecuado de los antibióticos [ 2,71,73 ]. Sin embargo, en los lactantes y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada o grave (por ejemplo, aleteo nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria> 70 respiraciones / minuto, disnea, cianosis), las radiografías pueden estar justificados, sobre todo si hay signos focales en el examen , el niño tiene un soplo cardiaco, o es necesario excluir diagnósticos alternativos [ 2 ]. Las radiografías también pueden estar indicados para excluir diagnósticos alternativos en los niños que no mejoran al ritmo esperado [ 3 ]. 


EVALUACIÓN - La evaluación de los lactantes y niños de corta edad con sospecha de bronquiolitis generalmente requiere sólo la historia y examen físico, incluyendo la oximetría de pulso. Los estudios de laboratorio y radiografías por lo general no son necesarios para el diagnóstico, pero puede estar justificada para evaluar las complicaciones, infecciones concomitantes, u otras condiciones en el diagnóstico diferencial. La evaluación se describe a continuación es en gran medida coherente con la que se sugiere en la Academia Americana de Pediatría 2014 guía de práctica clínica para el diagnóstico, manejo y prevención de la bronquiolitis [ 3 ].

Historia - Los niños con moderada a severa bronquiolitis típicamente presentes por la atención médica de tres a seis días después de la aparición de la enfermedad. La bronquiolitis suele estar precedida de una historia de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior, tales como la congestión nasal y / o descarga y tos leve [ 46 ]. Por lo general se presenta con fiebre (por lo general ≤38.3ºC [101 ° F), tos y dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones).

En comparación con otros virus que causan la bronquiolitis, fiebre tiende a ser menor con el virus sincitial respiratorio (RSV) y superior con adenovirus [ 74 ]. 


Aspectos de la historia de la enfermedad actual que ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad y / o necesidad de hospitalización incluyen:
  • Evaluación del estado de hidratación (por ejemplo, la ingesta de líquidos, la producción de orina) 
  • Síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) 
  • Cianosis 
  • Episodios de intranquilidad o letargo (puede indicar la hipoxemia y / o insuficiencia respiratoria inminente) 
  • Una historia de la apnea con o sin cianosis o bradicardia 

Los aspectos de la historia clínica asociada con la enfermedad severa incluyen el nacimiento prematuro, enfermedad pulmonar crónica, alteraciones anatómicas de las vías respiratorias, enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa, inmunodeficiencia y enfermedades neurológicas. 


Examen - Característica hallazgos de la exploración de la bronquiolitis incluyen taquipnea, retracciones intercostales y subcostal, sibilancias espiratorias, y tos. La auscultación adicionales pueden incluir prolongada fase de expiración y gruesos o finos crepitantes (estertores). El pecho puede aparecer hyperexpanded con aumento del diámetro anteroposterior y puede ser hiperresonante a la percusión. Hipoxemia (saturación de oxígeno <95 por ciento) se detecta comúnmente por oximetría de pulso. Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis, faringitis y otitis media aguda [ 76-78 ].

Los pacientes gravemente afectados han aumento del trabajo respiratorio (subcostal, intercostal y supraclavicular retracciones; aleteo nasal, y gruñidos espiratorio). Pueden aparecer cianosis y tienen mala perfusión periférica. Sibilancias puede no ser audible si las vías respiratorias están profundamente estrechan o cuando el aumento del trabajo de respiración de los resultados en el agotamiento.

Laboratorios y de imagen para seleccionar los pacientes - Las pruebas de laboratorio no están indicados de forma rutinaria en la evaluación de los lactantes y niños pequeños con bronquiolitis. Sin embargo, de laboratorio y / o evaluación radiográfica pueden ser necesarias para evaluar la posibilidad de:

  • Comórbidos o infección bacteriana secundaria en: 
    • Recién nacidos ≤ 28 días de edad con fiebre - Los bebés ≤ 28 días de edad con fiebre (T ≥38ºC [100.4º F]) y los síntomas y signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infección bacteriana grave como jóvenes lactantes febriles sin bronquiolitis y deben ser evaluados en consecuencia [ 79 ]. 
    • Los bebés de 28 a 90 días de edad con fiebre - Recuento sanguíneo completo (CBC), análisis de orina, cultivo de orina, radiografía de tórax y pueden estar justificados para excluir comórbida o infección bacteriana secundaria en lactantes febriles (T ≥38ºC [100.4º F]) con síntomas y los signos de bronquiolitis que tienen entre 28 y 90 días de edad. Sin embargo, es probable que sea baja el rendimiento de esta evaluación. Aunque el CBC se utiliza a menudo para la detección de infección bacteriana grave en lactantes sin bronquiolitis, en las revisiones sistemáticas y un gran estudio retrospectivo, recuento de glóbulos blancos anormales no fue predictivo de infección bacteriana grave en lactantes y niños pequeños que fueron hospitalizados con VRS [ 1 , 80,81 ]. 
    • Comorbilidad grave infección es poco frecuente en los niños con bronquiolitis. En estudios prospectivos, el riesgo de bacteriemia o meningitis entre los lactantes y los niños pequeños febriles con bronquiolitis es típicamente menos de 1 a 2 por ciento [ 79,82-84 ]. El riesgo de infección del tracto urinario (ITU), que varía de 1 a 5 por ciento, es menor que para los niños febriles sin bronquiolitis (aproximadamente 10 a 20 por ciento, dependiendo de la edad, sexo, estado de la circuncisión, etc), aunque no es despreciable.
  • Las complicaciones u otras consideraciones diagnósticas en: 
    • Los niños de cualquier edad con supuesto inusual o severo - CBC y radiografía de tórax puede estar justificada para evaluar la infección bacteriana secundaria y otras condiciones en el diagnóstico diferencial en los lactantes y niños pequeños con un curso inusual o prolongado o severo (por ejemplo, ausencia de mejoría después dos a cinco días, sibilancia que persiste durante más de una semana) [ 1 ]. 
    • Los niños de cualquier edad con enfermedad grave - En los lactantes y niños pequeños con enfermedad grave, arterial o las mediciones de gases sanguíneos capilares pueden ser necesarias para evaluar la insuficiencia respiratoria. 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico - La bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Los rasgos característicos incluyen un pródromo viral del tracto respiratorio superior, seguido por un aumento del esfuerzo respiratorio (por ejemplo, taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas) y sibilancias y / o estertores en niños menores de dos años de edad [ 1-3 ]. 

Las radiografías de tórax y estudios de laboratorio no son necesarios para hacer el diagnóstico de bronquiolitis y no deben llevarse a cabo de forma rutinaria [ 3 ]. Sin embargo, pueden ser necesarias para evaluar la posibilidad de una infección bacteriana secundaria o comorbilidad, complicaciones, u otras condiciones en el diagnóstico diferencial, especialmente en los niños que tienen enfermedad cardiopulmonar preexistente [ 1,3,80 ].

Virología - No sugerimos rutinariamente pruebas para detectar agentes virales específicos en niños con bronquiolitis menos que los resultados de estas pruebas se altera el manejo del paciente o de los contactos del paciente (por ejemplo, la interrupción del palivizumab la profilaxis, el inicio o la continuación / discontinuación de la terapia con antibióticos, anti- La terapia de la gripe, o el aislamiento o en grupos de pacientes hospitalizados o cuidadores) [ 1,85 ].

Existe un debate sobre si las pruebas para detectar agentes virales específicos altera el manejo clínico o resultado, sobre todo en el ajuste [ambulatorio 1,80,85-89 ]. Sin embargo, la identificación de un agente etiológico viral durante la evaluación de servicio de urgencias o en pacientes hospitalizados se ha asociado con una disminución de la utilización del tratamiento con antibióticos en algunos estudios [ 87,90-94 ].

La identificación del virus responsable en pacientes hospitalizados puede ayudar a evitar la transmisión asociadas al cuidado de la salud al permitir cohortes de pacientes y / o cuidadores. Sin embargo, evidencia directa de que esta estrategia evita la transmisión de virus respiratorios en niños es deficiente, y puede ser más lógico para aislar todos los niños con bronquiolitis [ 1,95 ]. Cohortes tiene el potencial de aumentar el riesgo de infección con otros virus respiratorios que conduce a la hospitalización prolongada [ 9 ].

Aproximación a la prueba - Cuando es necesario un diagnóstico etiológico (por ejemplo, para aislar o agrupar a los pacientes o cuidadores hospitalizados, si los resultados afectarán a otras decisiones de gestión, tales como la posibilidad de iniciar o continuar la terapia con antibióticos), que puede ser confirmado con ensayos moleculares (por ejemplo, , reacción individual o múltiplex cadena de la polimerasa [PCR]), la detección de antígeno, inmunofluorescencia, o la cultivo.

Para los pacientes hospitalizados, ensayos moleculares son los preferidos para la detección de antígenos o inmunofluorescencia dado el aumento de la sensibilidad y la capacidad de evaluar un panel más amplio de virus respiratorios. 
Pruebas rápidas de antígeno están disponibles para el virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenza, adenovirus y virus de la gripe. La sensibilidad de la mayoría de las pruebas rápidas de antígenos oscila desde 80 hasta 90 por ciento [ 96 ]. 
Pruebas de inmunofluorescencia directa o indirecta también están disponibles para VSR, parainfluenza, adenovirus, virus de la gripe y otros virus que causan la bronquiolitis. 
El cultivo es otro método que puede ser utilizado para la identificación del virus, pero los resultados pueden no estar disponibles a tiempo para la toma de decisiones clínicas. 

El diagnóstico de laboratorio depende de la calidad y el manejo adecuado de la muestra. Pruebas virológicas se debe realizar en las muestras respiratorias obtenidas por lavado nasal o aspirado nasal; hisopo nasal midturbinate también es aceptable [ 97,98 ].

Muestras de lavado nasal se obtienen mediante la celebración del bebé o un niño en posición vertical en un ángulo de 45º. Una pera de goma o de un catéter de plástico blando unido a la succión se utiliza para aspirar las secreciones nasales después de una pequeña cantidad de solución salina normal (1-3 ml) se infundió en cada fosa nasal.

Severidad evaluación - bronquiolitis grave se indica mediante persistente aumento del esfuerzo respiratorio (taquipnea, aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones; supraesternales uso de los músculos accesorios; gruñidos), hipoxemia, apnea, o insuficiencia respiratoria aguda [ 99 ]. Las observaciones repetidas son necesarios para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad debido a los hallazgos del examen puede variar sustancialmente con el tiempo [ 3 ]. Los bebés y los niños pequeños con enfermedad grave por lo general requieren hospitalización para observación frecuente, el aparato respiratorio y / o administración de fluidos. 

Otros factores que se han asociado con una mayor gravedad de la enfermedad incluyen la apariencia tóxica o para mal, la saturación de oxígeno <90 por ciento en la oximetría de pulso, mientras que respirar aire ambiente, la frecuencia respiratoria ≥ 70 respiraciones / minuto, y atelectasia en la radiografía de tórax [ 35,36,100 ]. Sin embargo, no se limita y / o pruebas contradictorias relacionar estos hallazgos clínicos con los resultados clínicos [ 3,35,36,53,72,101,102 ].

Varios instrumentos puntuación se han desarrollado para evaluar la gravedad clínica de bronquiolitis en entornos de investigación [ 103-107 ]. El uso de estas medidas en la práctica clínica está limitada por la falta de una validación suficiente [ 108 ].

El diagnóstico diferencial - La bronquiolitis se debe distinguir de una variedad de condiciones agudas y crónicas que afectan el tracto respiratorio, incluyendo las sibilancias recurrentes viral provocada o asma, neumonía, enfermedad pulmonar crónica, aspiración de cuerpo extraño, neumonía por aspiración, enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca, y el anillo vascular. Bronquiolitis severa también puede desenmascarar obstrucción respiratoria subyacente que existía antes de la infección (por ejemplo, el anillo vascular). Las características clínicas (por ejemplo, la falta de precedente síntomas del tracto respiratorio superior, episodio testigo de asfixia, de aireación diferencial, escaso crecimiento) pueda ayudar a distinguir algunos de estos trastornos de la bronquiolitis; para otros, los estudios radiológicos o de laboratorio pueden ser necesarios.

  • Sibilancia viral provocada recurrente - recidivante-viral provocada sibilancias / recurrente sibilancias es una consideración importante en el diagnóstico diferencial de la bronquiolitis en bebés mayores y niños pequeños. Una historia de episodios recurrentes de sibilancias y una historia personal o familiar de asma, el eccema, y la atopia ayuda para apoyar el diagnóstico de asma. Sin embargo, durante el primer episodio de sibilancias, es difícil distinguir la bronquiolitis de asma [ 110 ]. 
  • La neumonía bacteriana - Puede ser difícil distinguir la neumonía bacteriana de la bronquiolitis en niños pequeños debido a que los síntomas y signos de ambas condiciones son inespecíficos; niños con neumonía bacteriana pueden ser más malos que aparecen (por ejemplo, mayor fiebre), pero las características clínicas no pueden diferenciar de forma fiable bacteriana de la infección viral del tracto respiratorio inferior ( tabla 2 ). 
  • Enfermedades pulmonares crónicas - Crónica condiciones pulmonares subyacentes deben sospecharse en niños con síntomas prolongados o recurrentes, tales como respiración sibilante recurrente, retraso del crecimiento, aspiración recurrente, estridor, o infección respiratoria recurrente. Los niños con enfermedades pulmonares subyacentes pueden tener un episodio agudo superpuesto de la bronquiolitis y, en algunos casos, el trastorno subyacente no es reconocido antes de que el episodio agudo. El curso clínico de bronquiolitis en niños con trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada. 
  • aspiración de cuerpos extraños - Características clínicas de aspiración de cuerpo extraño puede incluir una historia de asfixia (no siempre presente), sibilancias focal monofónico, disminución de la entrada de aire, o el dialecto de aireación. Un alto índice de sospecha debe ser mantenida por aspiración de cuerpo extraño por lo que el tratamiento definitivo puede ser proporcionada. 
  • La neumonía por aspiración - La neumonía por aspiración puede ser secundaria a la enfermedad por reflujo gastroesofágico y / o disfunción de la deglución. También puede ocurrir como una complicación de la bronquiolitis; el riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y resuelve semanas más tarde como taquipnea y el trabajo de la respiración calmarse. Las características clínicas asociadas con la aspiración pueden incluir tos con los alimentos, reflejo de succión débil, cianosis durante la alimentación y recurrente o crónica estridor. 
  • La enfermedad cardíaca congénita - Asociado hallazgos clínicos de la enfermedad cardíaca congénita pueden incluir retraso del crecimiento, mala perfusión periférica, y las anormalidades en el examen cardíaco (por ejemplo, soplo cardiaco patológica, sonido anormal segundo corazón, galope, frotación, precordio activo). 
  • Los niños con condiciones cardíacas subyacentes pueden tener un episodio agudo superpuesto de la bronquiolitis y, en algunos casos, el trastorno subyacente no es reconocido antes de que el episodio agudo. El curso clínico de bronquiolitis en niños con trastornos cardíacos subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada. 
  • La insuficiencia cardíaca - Los hallazgos clínicos de insuficiencia cardíaca en bebés puede incluir fatiga fácil y / o diaforesis con la alimentación, aumento de peso, soplo en el corazón o el ritmo de galope y hepatomegalia. 
  • Los anillos vasculares - Aunque estridor es más común, los niños con anillos vasculares también pueden tener sibilancias (típicamente con eslingas de la arteria pulmonar). Inclinación anterior de la tráquea en la radiografía de tórax lateral puede ser una pista, pero otras modalidades (bario Esofagograma contraste, broncoscopia, angiografía por resonancia magnética) por lo general son necesarios para el diagnóstico definitivo. 



REFERENCES
  1. Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:119.
  2. Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronchiolitis: assessment and evidence-based management. Med J Aust 2004; 180:399.
  3. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134:e1474.
  4. Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis. N Engl J Med 2003; 349:27.
  5. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360:2079.
  6. Colby TV. Bronchiolitis. Pathologic considerations. Am J Clin Pathol 1998; 109:101.
  7. Aherne W, Bird T, Court SD, et al. Pathological changes in virus infections of the lower respiratory tract in children. J Clin Pathol 1970; 23:7.
  8. Wohl ME, Chernick V. State of the art: bronchiolitis. Am Rev Respir Dis 1978; 118:759.
  9. Mansbach JM, Piedra PA, Teach SJ, et al. Prospective multicenter study of viral etiology and hospital length of stay in children with severe bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:700.
  10. Mansbach JM, McAdam AJ, Clark S, et al. Prospective multicenter study of the viral etiology of bronchiolitis in the emergency department. Acad Emerg Med 2008; 15:111.
  11. Midulla F, Scagnolari C, Bonci E, et al. Respiratory syncytial virus, human bocavirus and rhinovirus bronchiolitis in infants. Arch Dis Child 2010; 95:35.
  12. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016; 374:62.
  13. Skjerven HO, Megremis S, Papadopoulos NG, et al. Virus Type and Genomic Load in Acute Bronchiolitis: Severity and Treatment Response With Inhaled Adrenaline. J Infect Dis 2016; 213:915. 
  14. Allander T, Tammi MT, Eriksson M, et al. Cloning of a human parvovirus by molecular screening of respiratory tract samples. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102:12891.
  15. Calvo C, García-García ML, Pozo F, et al. Clinical characteristics of human bocavirus infections compared with other respiratory viruses in Spanish children. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:677.
  16. Richard N, Komurian-Pradel F, Javouhey E, et al. The impact of dual viral infection in infants admitted to a pediatric intensive care unit associated with severe bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:213.
  17. Stempel HE, Martin ET, Kuypers J, et al. Multiple viral respiratory pathogens in children with bronchiolitis. Acta Paediatr 2009; 98:123.
  18. Miron D, Srugo I, Kra-Oz Z, et al. Sole pathogen in acute bronchiolitis: is there a role for other organisms apart from respiratory syncytial virus? Pediatr Infect Dis J 2010; 29:e7.
  19. Piotrowska Z, Vázquez M, Shapiro ED, et al. Rhinoviruses are a major cause of wheezing and hospitalization in children less than 2 years of age. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:25.
  20. Jacques J, Bouscambert-Duchamp M, Moret H, et al. Association of respiratory picornaviruses with acute bronchiolitis in French infants. J Clin Virol 2006; 35:463.
  21. Counihan ME, Shay DK, Holman RC, et al. Human parainfluenza virus-associated hospitalizations among children less than five years of age in the United States. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:646.
  22. Greensill J, McNamara PS, Dove W, et al. Human metapneumovirus in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Emerg Infect Dis 2003; 9:372.
  23. Edwards KM, Zhu Y, Griffin MR, et al. Burden of human metapneumovirus infection in young children. N Engl J Med 2013; 368:633.
  24. Kuypers J, Martin ET, Heugel J, et al. Clinical disease in children associated with newly described coronavirus subtypes. Pediatrics 2007; 119:e70.
  25. Kristoffersen AW, Nordbø SA, Rognlien AG, et al. Coronavirus causes lower respiratory tract infections less frequently than RSV in hospitalized Norwegian children. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:279.
  26. Lau SK, Woo PC, Li KS, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus-like virus in Chinese horseshoe bats. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102:14040.
  27. Arnold JC, Singh KK, Spector SA, Sawyer MH. Human bocavirus: prevalence and clinical spectrum at a children's hospital. Clin Infect Dis 2006; 43:283.
  28. Allander T, Jartti T, Gupta S, et al. Human bocavirus and acute wheezing in children. Clin Infect Dis 2007; 44:904.
  29. Regamey N, Frey U, Deffernez C, et al. Isolation of human bocavirus from Swiss infants with respiratory infections. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:177.
  30. Kapoor A, Simmonds P, Slikas E, et al. Human bocaviruses are highly diverse, dispersed, recombination prone, and prevalent in enteric infections. J Infect Dis 2010; 201:1633.
  31. Mansbach JM, Pelletier AJ, Camargo CA Jr. US outpatient office visits for bronchiolitis, 1993-2004. Ambul Pediatr 2007; 7:304.
  32. Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, et al. Trends in bronchiolitis hospitalizations in the United States, 2000-2009. Pediatrics 2013; 132:28.
  33. Shay DK, Holman RC, Newman RD, et al. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA 1999; 282:1440.
  34. Pelletier AJ, Mansbach JM, Camargo CA Jr. Direct medical costs of bronchiolitis hospitalizations in the United States. Pediatrics 2006; 118:2418.
  35. Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis Child 1991; 145:151.
  36. Wang EE, Law BJ, Stephens D. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized with respiratory syncytial viral lower respiratory tract infection. J Pediatr 1995; 126:212.
  37. MacDonald NE, Hall CB, Suffin SC, et al. Respiratory syncytial viral infection in infants with congenital heart disease. N Engl J Med 1982; 307:397.
  38. Hall CB, Powell KR, MacDonald NE, et al. Respiratory syncytial viral infection in children with compromised immune function. N Engl J Med 1986; 315:77.
  39. Meissner HC. Selected populations at increased risk from respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:S40.
  40. Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al. Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation. Pediatrics 2012; 130:e492.
  41. Hasegawa K, Pate BM, Mansbach JM, et al. Risk factors for requiring intensive care among children admitted to ward with bronchiolitis. Acad Pediatr 2015; 15:77.
  42. Holman RC, Curns AT, Cheek JE, et al. Respiratory syncytial virus hospitalizations among American Indian and Alaska Native infants and the general United States infant population. Pediatrics 2004; 114:e437.
  43. McConnochie KM, Roghmann KJ. Parental smoking, presence of older siblings, and family history of asthma increase risk of bronchiolitis. Am J Dis Child 1986; 140:806.
  44. Figueras-Aloy J, Carbonell-Estrany X, Quero J, IRIS Study Group. Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:815.
  45. Choudhuri JA, Ogden LG, Ruttenber AJ, et al. Effect of altitude on hospitalizations for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 2006; 117:349.
  46. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet 2017; 389:211.
  47. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:997.
  48. Patel H, Gouin S, Platt RW. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral albuterol in infants with mild-to-moderate acute viral bronchiolitis. J Pediatr 2003; 142:509.
  49. Petruzella FD, Gorelick MH. Duration of illness in infants with bronchiolitis evaluated in the emergency department. Pediatrics 2010; 126:285.
  50. Plint AC, Johnson DW, Wiebe N, et al. Practice variation among pediatric emergency departments in the treatment of bronchiolitis. Acad Emerg Med 2004; 11:353.
  51. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ 2013; 347:f7027.
  52. Jartti T, Aakula M, Mansbach JM, et al. Hospital length-of-stay is associated with rhinovirus etiology of bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2014; 33:829.
  53. McMillan JA, Tristram DA, Weiner LB, et al. Prediction of the duration of hospitalization in patients with respiratory syncytial virus infection: use of clinical parameters. Pediatrics 1988; 81:22.
  54. Green M, Brayer AF, Schenkman KA, Wald ER. Duration of hospitalization in previously well infants with respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infect Dis J 1989; 8:601.
  55. Dawson KP, Mogridge N. Acute bronchiolitis: a three year study. N Z Med J 1989; 102:528.
  56. Robbins JM, Kotagal UR, Kini NM, et al. At-home recovery following hospitalization for bronchiolitis. Ambul Pediatr 2006; 6:8.
  57. Wright PF, Gruber WC, Peters M, et al. Illness severity, viral shedding, and antibody responses in infants hospitalized with bronchiolitis caused by respiratory syncytial virus. J Infect Dis 2002; 185:1011.
  58. Willson DF, Landrigan CP, Horn SD, Smout RJ. Complications in infants hospitalized for bronchiolitis or respiratory syncytial virus pneumonia. J Pediatr 2003; 143:S142.
  59. Pinnington LL, Smith CM, Ellis RE, Morton RE. Feeding efficiency and respiratory integration in infants with acute viral bronchiolitis. J Pediatr 2000; 137:523.
  60. Kneyber MC, Brandenburg AH, de Groot R, et al. Risk factors for respiratory syncytial virus associated apnoea. Eur J Pediatr 1998; 157:331.
  61. Bruhn FW, Mokrohisky ST, McIntosh K. Apnea associated with respiratory syncytial virus infection in young infants. J Pediatr 1977; 90:382.
  62. Hall CB, Kopelman AE, Douglas RG Jr, et al. Neonatal respiratory syncytial virus infection. N Engl J Med 1979; 300:393.
  63. Willwerth BM, Harper MB, Greenes DS. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea. Ann Emerg Med 2006; 48:441.
  64. Schroeder AR, Mansbach JM, Stevenson M, et al. Apnea in children hospitalized with bronchiolitis. Pediatrics 2013; 132:e1194.
  65. Ricart S, Rovira N, Garcia-Garcia JJ, et al. Frequency of apnea and respiratory viruses in infants with bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2014; 33:988.
  66. Walsh P, Cunningham P, Merchant S, et al. Derivation of Candidate Clinical Decision Rules to Identify Infants at Risk for Central Apnea. Pediatrics 2015; 136:e1228.
  67. Hall CB, Powell KR, Schnabel KC, et al. Risk of secondary bacterial infection in infants hospitalized with respiratory syncytial viral infection. J Pediatr 1988; 113:266.
  68. Thorburn K, Harigopal S, Reddy V, et al. High incidence of pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis. Thorax 2006; 61:611.
  69. Duttweiler L, Nadal D, Frey B. Pulmonary and systemic bacterial co-infections in severe RSV bronchiolitis. Arch Dis Child 2004; 89:1155.
  70. Quinonez RA, Garber MD, Schroeder AR, et al. Choosing wisely in pediatric hospital medicine: five opportunities for improved healthcare value. J Hosp Med 2013; 8:479.
  71. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet 1998; 351:404.
  72. Dawson KP, Long A, Kennedy J, Mogridge N. The chest radiograph in acute bronchiolitis. J Paediatr Child Health 1990; 26:209.
  73. Schuh S, Lalani A, Allen U, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr 2007; 150:429.
  74. Lina B, Valette M, Foray S, et al. Surveillance of community-acquired viral infections due to respiratory viruses in Rhone-Alpes (France) during winter 1994 to 1995. J Clin Microbiol 1996; 34:3007.
  75. Corrard F, de La Rocque F, Martin E, et al. Food intake during the previous 24 h as a percentage of usual intake: a marker of hypoxia in infants with bronchiolitis: an observational, prospective, multicenter study. BMC Pediatr 2013; 13:6.
  76. Shazberg G, Revel-Vilk S, Shoseyov D, et al. The clinical course of bronchiolitis associated with acute otitis media. Arch Dis Child 2000; 83:317.
  77. Andrade MA, Hoberman A, Glustein J, et al. Acute otitis media in children with bronchiolitis. Pediatrics 1998; 101:617.
  78. Welliver RC. Bronchiolitis and infectious asthma. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.271. 
  79. Levine DA, Platt SL, Dayan PS, et al. Risk of serious bacterial infection in young febrile infants with respiratory syncytial virus infections. Pediatrics 2004; 113:1728.
  80. Viswanthan M, King V, Bordley C, et al. Management of bronchiolitis in infants and children. Evidence Report/Technology Assessment No. 69. ARHQ Publication No. 03-E014, Agency for Healthcare Research and Quality; US Department for Health and Human Services, Rockville, MD 2003. 
  81. Purcell K, Fergie J. Lack of usefulness of an abnormal white blood cell count for predicting a concurrent serious bacterial infection in infants and young children hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:311.
  82. Kuppermann N, Bank DE, Walton EA, et al. Risks for bacteremia and urinary tract infections in young febrile children with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151:1207.
  83. Bilavsky E, Shouval DS, Yarden-Bilavsky H, et al. A prospective study of the risk for serious bacterial infections in hospitalized febrile infants with or without bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:269.
  84. Ralston S, Hill V, Waters A. Occult serious bacterial infection in infants younger than 60 to 90 days with bronchiolitis: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165:951.
  85. Harris JA, Huskins WC, Langley JM, et al. Health care epidemiology perspective on the October 2006 recommendations of the Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2007; 120:890.
  86. Antonow JA, Byington CL. Use of respiratory syncytial virus testing could safely eliminate many sepsis evaluations. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:1310.
  87. Smyth RL, Openshaw PJ. Bronchiolitis. Lancet 2006; 368:312.
  88. Hall CB. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. J Pediatr 2004; 145:417.
  89. Stollar F, Alcoba G, Gervaix A, Argiroffo CB. Virologic testing in bronchiolitis: does it change management decisions and predict outcomes? Eur J Pediatr 2014; 173:1429.
  90. Vogel AM, Lennon DR, Harding JE, et al. Variations in bronchiolitis management between five New Zealand hospitals: can we do better? J Paediatr Child Health 2003; 39:40.
  91. Adcock PM, Stout GG, Hauck MA, Marshall GS. Effect of rapid viral diagnosis on the management of children hospitalized with lower respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:842.
  92. Doan QH, Kissoon N, Dobson S, et al. A randomized, controlled trial of the impact of early and rapid diagnosis of viral infections in children brought to an emergency department with febrile respiratory tract illnesses. J Pediatr 2009; 154:91.
  93. Doan Q, Enarson P, Kissoon N, et al. Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD006452.
  94. Subramony A, Zachariah P, Krones A, et al. Impact of Multiplex Polymerase Chain Reaction Testing for Respiratory Pathogens on Healthcare Resource Utilization for Pediatric Inpatients. J Pediatr 2016; 173:196.
  95. Bourke T, Shields M. Bronchiolitis. BMJ Clin Evid 2011; 2011.
  96. American Academy of Pediatrics. Respiratory syncytial virus. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2015. p.667. 
  97. Ahluwalia G, Embree J, McNicol P, et al. Comparison of nasopharyngeal aspirate and nasopharyngeal swab specimens for respiratory syncytial virus diagnosis by cell culture, indirect immunofluorescence assay, and enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Microbiol 1987; 25:763. 
  98. Macfarlane P, Denham J, Assous J, Hughes C. RSV testing in bronchiolitis: which nasal sampling method is best? Arch Dis Child 2005; 90:634.
  99. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. 2006. www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf (Accessed on August 25, 2015). 
  100. Mulholland EK, Olinsky A, Shann FA. Clinical findings and severity of acute bronchiolitis. Lancet 1990; 335:1259.
  101. Brooks AM, McBride JT, McConnochie KM, et al. Predicting deterioration in previously healthy infants hospitalized with respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 1999; 104:463.
  102. Roback MG, Baskin MN. Failure of oxygen saturation and clinical assessment to predict which patients with bronchiolitis discharged from the emergency department will return requiring admission. Pediatr Emerg Care 1997; 13:9.
  103. Walsh EE, McConnochie KM, Long CE, Hall CB. Severity of respiratory syncytial virus infection is related to virus strain. J Infect Dis 1997; 175:814.
  104. Martinello RA, Chen MD, Weibel C, Kahn JS. Correlation between respiratory syncytial virus genotype and severity of illness. J Infect Dis 2002; 186:839.
  105. Klassen TP, Rowe PC, Sutcliffe T, et al. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991; 118:807.
  106. Groothuis JR, Woodin KA, Katz R, et al. Early ribavirin treatment of respiratory syncytial viral infection in high-risk children. J Pediatr 1990; 117:792.
  107. Englund JA, Piedra PA, Ahn YM, et al. High-dose, short-duration ribavirin aerosol therapy compared with standard ribavirin therapy in children with suspected respiratory syncytial virus infection. J Pediatr 1994; 125:635.
  108. Bekhof J, Reimink R, Brand PL. Systematic review: insufficient validation of clinical scores for the assessment of acute dyspnoea in wheezing children. Paediatr Respir Rev 2014; 15:98.
  109. Coffin SE. Bronchiolitis: in-patient focus. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1047.
  110. Landau LI. Bronchiolitis and asthma: are they related? Thorax 1994; 49:293.