lunes, 20 de marzo de 2017

[UPTODATE] Aproximación al niño con anemia

Original de:
Sandoval C. Aproximación al niño con anemia. Revisión UPTODATE. Wolkers and Kluwer. USA. 2017
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DEFINICIÓN DE ANEMIA ­ anemia puede ser definida como una reducción de la masa de glóbulos rojos o hemoglobina de la sangre de concentración (RBC). En la práctica, anemia más comúnmente se define por la reducción en una o ambas de las siguientes: 
  • Hematocrito (HCT) ­ El hematocrito es el volumen fraccional de una muestra de sangre total ocupado por los glóbulos rojos, expresada como un porcentaje. Como un ejemplo, el HCT normal en un niño de 6 a 12 años aproximadamente 40 por ciento. 
  • La hemoglobina (HGB) ­ Esta es una medida de la concentración de la hemoglobina pigmento RBC en sangre total, expresado como gramos por 100 ml (dL) de sangre entera. El valor normal de HGB en un niño de 6 a 12 años es de aproximadamente 13,5 g / dl (135 g / L). 
Los rangos normales para HGB y HCT varían considerablemente con la edad, raza y sexo ( tabla 1 ). El umbral para definir la anemia es un HCT o HGB igual o inferior al 2,5 ° percentil para la edad, la raza y el sexo. 

Características de los pacientes ­ 
Las causas de la anemia en los niños varían según la edad de presentación, el sexo, la raza y la etnia. 

Edad del paciente ­ 
La edad del paciente es importante tener en cuenta porque los valores normales de hematocrito (HCT) y hemoglobina (HGB) varían enormemente con la edad, y debido a diferentes causas de anemia presente en diferentes edades ( tabla 1 ): 
  • Desde el nacimiento hasta los tres meses: ­ La causa más frecuente de anemia en los niños pequeños es "anemia fisiológica", que se produce en aproximadamente seis a nueve semanas de edad. La eritropoyesis disminuye drásticamente después del nacimiento como resultado del aumento de la oxigenación del tejido y una reducción de la producción de eritropoyetina [ 1,2 ]. En los recién nacidos a término sanos, los niveles de hemoglobina son altos (> 14 g / dl) al nacer y luego disminuir rápidamente, alcanzando su punto más bajo de aproximadamente 11 g / dl a las seis a nueve semanas de edad, los cuales se llama "anemia fisiológica de la infancia" ( también llamado el "nadir fisiológica") ( figura 1 ) [ 3,4 ].


Anemia patológica en los recién nacidos y los niños pequeños se distingue de la anemia fisiológica por cualquiera de los siguientes [ 1 ]:



  • Anemia (HGB <13,5 g / dl) dentro del primer mes de vida 
  • La anemia con un menor nivel de HGB lo que se ve típicamente con anemia fisiológica (es decir, <9 g / dl).
  • Signos de hemólisis (por ejemplo, ictericia, ictericia esclerótica, u orina oscura) o síntomas de anemia (por ejemplo, irritabilidad o falta de apetito). 
Las causas comunes de la anemia patológica en los recién nacidos incluyen la pérdida de sangre, enfermedad hemolítica inmune (es decir, Rh o incompatibilidad ABO), la infección congénita, la transfusión de gemelo a gemelo, y la anemia hemolítica congénita (por ejemplo, esferocitosis hereditaria, la glucosa­6­fosfato deshidrogenasa [G6PD] La deficiencia) ( algoritmo 1 ).
Hiperbilirrubinemia en el período neonatal sugiere una etiología hemolítica; microcitosis al nacer sugiere la pérdida de sangre intrauterina crónica o talasemia.
En comparación con los recién nacidos a término, los bebés prematuros nacen con menor HCT y HGB, tienen vida más corta de glóbulos rojos (RBC), y han mermado la producción de eritropoyetina, debido a la función hepática inmadura [ 1 ]. De ahí que la disminución de la producción de glóbulos rojos que antes se produzca después del nacimiento y es más severa que la anemia que se observa en los recién nacidos a término. Esto se conoce como "anemia del prematuro" y se discute en detalle por separado.
  • Los bebés tres a seis meses: ­ La anemia detectada en tres a seis meses de edad sugiere una hemoglobinopatía. La deficiencia nutricional de hierro es una causa probable de la anemia antes de la edad de seis meses en recién nacidos a término.
  • Los niños pequeños, niños y adolescentes: ­ En los niños pequeños, niños mayores y adolescentes, adquieren causas de anemia son más propensos, en particular la anemia por deficiencia de hierro. La detección de la anemia por deficiencia de hierro se recomienda en todos los niños entre los 9 y 12 meses de edad.


Sexo: Algunas de las causas hereditarias de anemia son ligada a X (por ejemplo, deficiencia de G6PD y anemia sideroblástica ligada al X), y se presentan con mayor frecuencia en los hombres. En las niñas postmenárquicas, sangrado menstrual excesivo es una causa importante de anemia.

La raza y el origen étnico:­ La raza y el origen étnico son útiles para guiar el estudio diagnóstico de hemoglobinopatías y enzimopatías (por ejemplo, de G6PD). La hemoglobina S y C son más frecuentes en las poblaciones negras e hispanas; síndromes de talasemia son más comunes en personas de ascendencia mediterránea y del sudeste asiático; La deficiencia de G6PD es más común entre los judíos, los filipinos, los griegos, los sardos, kurdos, y las poblaciones negras sefardíes [ 1 ].



EVALUACIÓN

Historia:­ La evaluación de un niño con anemia comienza con una historia completa. El grado de los síntomas, historial médico pasado, historia familiar, historia dietética, y la historia evolutiva puede proporcionar pistas importantes para la causa de la anemia ( tabla 2 ):



  • Síntomas ­ Caracterización de los síntomas ayuda a dilucidar la gravedad y cronicidad de la anemia y pueden identificar a los pacientes con pérdida de sangre o etiologías hemolíticas: 
    • Inicio y la gravedad de los síntomas: ­ Los síntomas comunes de la anemia incluyen letargo, taquicardia y palidez. Los bebés pueden presentar irritabilidad y la pobre ingesta oral. Debido a la capacidad de compensación del cuerpo, los pacientes con anemia crónica pueden tener pocos o ningún síntoma en comparación con aquellos con anemia aguda en los niveles de hemoglobina (HGB) comparables. 
    • Síntomas de hemólisis: ­ Cambios en el color de la orina, ictericia escleral, o ictericia puede indicar la presencia de un trastorno hemolítico. Los episodios hemolíticos que se producen sólo en hombres de la familia pueden indicar la presencia de un trastorno ligado al sexo, como la deficiencia de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa (G6PD). 
    • Síntomas hemorrágicos: ­ Preguntas específicas relacionadas con el sangrado del tracto gastrointestinal, incluyendo cambios en el color de las heces, la identificación de la sangre en las heces, y la historia de los síntomas intestinales, debe ser revisada. Epistaxis graves o crónicos también pueden provocar anemia por pérdida de sangre y la deficiencia de hierro. En las adolescentes, la historia menstrual se debe obtener, incluyendo la duración y la cantidad de sangrado. Epistaxis grave y / o menorragia deben plantear la sospecha de un trastorno de la coagulación subyacente [ 5 ]. En los pacientes que presentan síntomas de hemorragia gastrointestinal, es importante determinar si hay un historial familiar de la enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos intestinales, cáncer colorrectal, telangiectasia hemorrágica hereditaria, enfermedad de von Willebrand, trastornos plaquetarios, o hemofilia.


  • Antecedentes médicos: El historial médico debe centrarse en la caracterización de episodios anteriores de la anemia y la identificación de condiciones médicas subyacentes: 
    • Historia del nacimiento: ­ El nacimiento y la historia neonatal deben incluir la edad gestacional, la duración de la hospitalización de nacimiento, y la historia de la ictericia y / o anemia en el período neonatal. Resultados de la evaluación del recién nacido (que por lo general incluye la detección de la anemia de células falciformes) deben ser revisadas.
    • Antecedentes de anemia ­ Anterior recuentos sanguíneos completos (CBC) debe ser revisado, y si se produjeron episodios anteriores anémicos, que debe caracterizarse (incluida la duración, la etiología, el tratamiento y resolución). Anteriores episodios de anemia sugieren un trastorno hereditario, mientras que la anemia en un paciente con anterioridad documentado CBC normal sugiere una etiología adquirida. Los pacientes con ciertas hemoglobinopatías (tales como la hemoglobina E o los diversos talasemias) pueden tener un historial de tratamiento en múltiples ocasiones para un diagnóstico erróneo de la anemia por deficiencia de hierro.
    • Condiciones médicas subyacentes ­ Pasado el historial médico y el examen de los síntomas se deben obtener para dilucidar las condiciones infecciosas o inflamatorias crónicas subyacentes que pueden resultar en anemia. Viajar hacia / desde (información de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades proporciona información actualizada sobre las zonas de infección endémica (por ejemplo, la malaria, la hepatitis, la tuberculosis) debe tenerse en cuenta la malaria y la tuberculosis ). Enfermedades recientes deben ser revisados para que investigue las posibles etiologías infecciosas de la anemia.
  • Drogas y la toxina de la exposición ­ actual y los medicamentos anteriores (incluyendo suplementos homeopáticos o herbales) deben ser revisados con especial atención a su oxidante medicamentos que pueden causar hemólisis, particularmente en pacientes con deficiencia de G6PD subyacente ( tabla 3 ). Posible exposición a toxinas del medio ambiente debe ser explorado, incluyendo la exposición al plomo y nitratos en el agua de pozo. (Ver "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa", sección "drogas Incitar, alimentos, enfermedades ' y " envenenamiento por plomo en la infancia: La exposición y la prevención " y " anemia hemolítica debido a las drogas y toxinas ", sección" Los nitritos ' ). 
  • Antecedentes familiares: ­ La historia familiar de anemia debe ser revisado en profundidad. Miembros de la familia con ictericia, cálculos biliares o esplenomegalia deben ser identificados. Pidiendo la colecistectomía o esplenectomía si los miembros de la familia han sido objeto puede ayudar en la identificación de personas adicionales con anemias hemolíticas hereditarias. (Ver "Descripción general de las anemias hemolíticas en los niños", en la sección 'anemias hemolíticas intrínsecas' ). 
  • Historia dietética ­ La historia de la dieta se centra en la evaluación de la ingesta de hierro y, a un contenido menor grado, ácido fólico y vitamina B12. El tipo de dieta, tipo de fórmula (si fortificado con hierro), y la edad del niño en el momento de la interrupción de la fórmula o leche materna debe ser documentado. Además, la cantidad y el tipo de leche que el paciente está bebiendo deben determinarse. La presencia de pica (particularmente pagofagia, el consumo de hielo) puede sugerir el envenenamiento por plomo y / o la deficiencia de hierro. (Ver "envenenamiento por plomo en la infancia: Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico" y "La deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños: cribado, prevención, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico" y "Los requerimientos de hierro y deficiencia de hierro en los adolescentes" .) 
  • Historial de desarrollo ­ Los padres deben hacer preguntas para determinar si el niño ha alcanzado los hitos del desarrollo apropiadas para su edad. Retraso en el desarrollo se puede asociar con la deficiencia de hierro, vitamina B12 / ácido fólico deficiencia, y anemia de Fanconi [ 6 ].

  1. Examen físico ­ El examen físico también puede proporcionar pistas importantes para la causa de la anemia. Se prestará especial atención debe dirigirse a un examen de la piel, ojos, boca, facies, el pecho, las manos y el abdomen ( tabla 4 ).

  2. La palidez es evaluado por los sitios donde examinan los lechos capilares son visibles (por ejemplo, camas, conjuntiva, de palma, y uñas). Sin embargo, la sensibilidad de la evaluación clínica de la palidez en estos lugares en la detección de la anemia grave (es decir, HGB <7 g / dL) es sólo aproximadamente 50 a 60 por ciento [ 7­9 ].
    Los pacientes con procesos en la anemia hemolítica resultantes pueden presentar signos de ictericia esclerótica, ictericia, hepatoesplenomegalia y como resultado de una mayor destrucción de glóbulos rojos. Sin embargo, como con la detección clínica de anemia través de la evaluación de la palidez, la detección clínica de ictericia a menudo es pobre. Como ejemplo, en un servicio de urgencias, se encontró que la detección clínica de la ictericia tener sensibilidad y especificidad de sólo aproximadamente el 70 por ciento [ 10 ].

    Evaluación de laboratorio:
    ­ los estudios de laboratorio iniciales incluyen un hemograma completo con índices de glóbulos rojos (RBC) y la revisión del frotis de sangre periférica. Un recuento de reticulocitos se debe obtener, aunque esto no es necesario para el diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro en niños <2 años de edad que se presentan con una anemia microcítica leve y una historia dietética sugerente.
    El CBC, índices de GR, frotis de sangre, y el recuento de reticulocitos se utilizan para enfocar las consideraciones de diagnóstico y guiar a más pruebas para confirmar la etiología de la anemia.
Recuento sanguíneo completo: El recuento sanguíneo completo (CBC) proporciona información acerca de los glóbulos rojos y otras líneas celulares (es decir, células blancas de la sangre y plaquetas). Las tres líneas celulares deben ser evaluados para detectar anomalías.

Hemoglobina y hematocrito: ­ normal rangos para HGB y el hematocrito (HCT) varían considerablemente con la edad, por lo que es importante utilizar por edad y sexo normas ajustadas.
Resultados falsamente elevados se pueden obtener cuando los valores de HGB y HCT se miden usando muestras capilares (por ejemplo, del dedo o del talón "palos"), especialmente cuando se utilizan mediciones de microhematocrito, aunque la probabilidad de enmascarar la anemia significativa es baja [ 11­13 ]. Resultados espurios pueden también ocurrir con los contadores automáticos en presencia de lipemia, hemólisis, leucocitosis (con recuentos de glóbulos blancos> 50 x 10 9 / L), o niveles altos de inmunoglobulina [ 14 ].

Índices de GR: ­ Los índices de glóbulos rojos son una parte integral de la evaluación del niño anémico. Éstas incluyen:
● La media de volumen corpuscular medio (VCM) ­ MCV se mide directamente por los contadores hematológicos automatizados y representa el valor medio (en femtolitros [fL]) del volumen de los glóbulos rojos individuales en la muestra de sangre. Los valores normales para MCV varían en función de la edad (bebés han aumentado MCV en comparación con niños mayores) ( tabla 1 ). En los recién nacidos prematuros, los valores MCV aumentan a medida que disminuye la edad gestacional [ 15 ].
MCV es el parámetro de RBC más útil en la evaluación de un paciente con anemia y se utiliza para clasificar la anemia como sigue: 
  • Anemia microcítica se define como la anemia con un bajo valor de MCV (es decir, ≤2.5 o percentil para la edad, raza y sexo). 
  • La anemia normocítica se define como la anemia con un valor normal MCV (es decir, entre los 2,5 o y 97,5 o percentil para la edad, raza y sexo). 
  • anemia macrocítica se define como la anemia con un alto valor de MCV (es decir, ≥97.5 o percentil para la edad, raza y sexo). 
  • Debido a que los reticulocitos tienen una mayor MCV que las células (madurar de imagen 1 ), los pacientes con grados significativos de reticulocitosis pueden haber valores elevados de MCV en la cara de los glóbulos rojos de lo contrario normocítica [ 16 ]. (Ver 'anemia macrocítica' de abajo y "anemia macrocitosis / macrocítica" .) 
  • Red amplitud de la distribución de células (RDW) ­ La amplitud de la distribución de glóbulos rojos (RDW) es una medida cuantitativa de la variabilidad de tamaños de glóbulos rojos en la muestra (anisocitosis). Los valores normales varían poco con la edad y son por lo general entre el 12 y el 14 por ciento [ 11 ]. 
  • Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) ­ La concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) es un índice calculado (MCHC = HGB / HCT), obteniéndose un valor de gramos de HGB por 100 ml de RBC. CHCM valores varían dependiendo de la edad (lactantes tienen valores más altos que los niños mayores) y el sexo (machos tienen valores ligeramente más altos que las hembras) del niño. MCHC también aumenta con la disminución de la edad gestacional [ 15 ]. CHCM mediciones pueden variar ligeramente en función de la tecnología utilizada y deberán interpretarse en función del rango normal para el laboratorio específico.
  • La anemia también se pueden clasificar sobre la base de MCHC: 
    • anemia hipocrómica se define como la anemia con bajos MCHC (≤32 g / dl).
    • anemia normocrómica se define como la anemia con valores MCHC en el rango normal (33 a 34 g / dL) . 
    • anemia hipercrómicas se define como la anemia con alta MCHC (≥35 g / dL) .
    • Hipocromía y hipercromia por lo general se pueden apreciar en el frotis de sangre periférica ( figura 2 y figura 3 ) [ 17 ].
  1. Recuento de glóbulos blancos y de plaquetas ­ Las otras líneas celulares pueden proporcionar pistas sobre la causa subyacente de la anemia ( algoritmo 3 ). Leucocitosis (recuento total de glóbulos blancos alto) sugiere una etiología infecciosa o una leucemia aguda. Trombocitosis (recuento de plaquetas) es un hallazgo frecuente en la deficiencia de hierro [ 18 ]. Trombocitosis ocurre comúnmente como parte de la reacción de fase aguda en respuesta a la infección y otras condiciones inflamatorias, en particular la enfermedad de Kawasaki.
    La leucopenia, neutropenia, y / o trombocitopenia puede significar función de la médula ósea anormal o aumento de la destrucción periférica de células de la sangre:

    ● Las causas de la médula ósea supresión / fracaso incluyen fármacos o toxinas, deficiencia nutricional (por ejemplo, ácido fólico o vitamina B12 deficiencia, y rara vez la deficiencia de hierro), la leucemia aguda, o anemia aplásica.

    ● Destrucción periférica Aumento de células de la sangre puede ser debido a la hiperfunción esplénica ("hiperesplenismo"), anemia hemolítica microangiopática (por ejemplo, síndrome urémico hemolítico), o síndrome de Evans (una variante de la anemia hemolítica autoinmune).

  1. Frotis de sangre ­ Una revisión del frotis de sangre periférica es una parte esencial de cualquier evaluación de la anemia. Incluso si los índices de glóbulos rojos del paciente son normales, el examen de la muestra de sangre puede revelar la presencia de células anormales que pueden ayudar a identificar la causa de la anemia.
    Las siguientes características deben tenerse en cuenta: 
    • Tamaño RBC: ­ A RBC normal debe tener el mismo diámetro que el núcleo de un linfocito pequeño ( imagen 4 ). Esta comparación ayudará al investigador a identificar al paciente con microcitosis ( foto 2 ) o macrocitosis ( foto 5 ). 


    • Palidez central ­ La normal de glóbulos rojos maduros es un disco bicóncava. Como resultado, los glóbulos rojos en el frotis de sangre periférica demuestran un área de palidez central, que, en los eritrocitos normocrómica, es de aproximadamente un tercio del diámetro de la célula. El aumento de la palidez central de células indica hipocrómica, que más a menudo se ven en la deficiencia de hierro y la talasemia. Por otro lado, esferocitos y reticulocitos no se muestran palidez central, porque no son discos bicóncava. 
    • Células fragmentadas ­ A pesar de que los índices generales de RBC del paciente pueden ser normales, la revisión del frotis de sangre pueden revelar la presencia de pequeñas cantidades de células fragmentadas, lo que indica un proceso microangiopática.
    • Otras características ­ Otras anemias se pueden caracterizar por anormalidades morfológicas típicas, que pueden no ser detectadas sin inspección del frotis de sangre periférica; éstas incluyen: 
      • Las células falciformes, como se ve en la enfermedad de células falciformes.
      • eliptocitos, como se ve en eliptocitosis congénita.
      • estomatocitos, como se ve en estomatocitosis hereditaria o adquirida.
      • poiquilocitos lápiz, que se pueden ver en la anemia por deficiencia de hierro o talasemia. 
      • Las células diana, como se ve en las diversas hemoglobinopatías, incluyendo talasemia, así como en la enfermedad hepática, y post­esplenectomía.
      • células morder y cuerpos de Heinz se observan en la anemia hemolítica debido a la sensibilidad oxidante, como la deficiencia de G6PD.
      • La presencia de numerosos glóbulos rojos nucleados indica la rápida rotación de la médula ósea y se ve con los procesos hemolíticas. 
      • aglutinación de los glóbulos rojos se observa en la anemia hemolítica por crioaglutininas. 
      • cuerpos de Howell­Jolly se asocian con ausencia o hipofunción del bazo.
      • basófilo punteado se ve tradicionalmente en el envenenamiento por plomo y también puede estar presente en la talasemia, anemia de células falciformes y anemia sideroblástica.

    • En la aparición de leucocitos del paciente También hay que señalar:
      ● El aumento de los neutrófilos circulantes, número de formas en banda o cambios tóxicos (especialmente aumentaron), o la presencia de linfocitos atípicos sugiere la posibilidad de sufrir enfermedades infecciosas o inflamatorias.
      ● Neutrófilos hipersegmentados sugieren la vitamina B12 o folato.
      ●La presencia de formas tempranas de glóbulos blancos (por ejemplo, blastos) junto con la anemia debe plantear la sospecha de leucemia o linfoma.
El recuento de reticulocitos ­ Los reticulocitos son glóbulos rojos los más jóvenes de la circulación, y se identifican por la presencia de ARN residual. El reticulocitos se informa como un porcentaje de la población RBC. Después de los primeros meses de la vida, el porcentaje de reticulocitos normal es el mismo que el de los adultos, aproximadamente el 1,5 por ciento [ 1 ].
En los pacientes con anemia, el porcentaje de reticulocitos debe interpretarse en relación con la reducción del número de células rojas de la sangre. El enfoque más simple es calcular el recuento de reticulocitos absoluto (ARC) como sigue:

Reticulocitos recuento absoluto de reticulocitos x = porcentaje de glóbulos rojos recuento / L 
      El ARC se calcula y se informó por muchos contadores de células automatizadas. Se espera ARC para aumentar en presencia de anemia, aunque laboratorios no proporcionan los rangos normales ajustados por el nivel de anemia. En un paciente con anemia, ARC valores dentro del rango normal (<100 x 10 9 / L) generalmente indican un inapropiadamente baja respuesta eritropoyética [ 19 ]. El ARC es una indicación de la actividad eritropoyética médula ósea y se usa para clasificar la respuesta de la médula ósea para anemia:
      • La anemia con un arco alto refleja un aumento de la respuesta eritropoyética a la hemólisis o la pérdida de sangre. 
      • Anemia con un arco de baja o normal refleja la producción deficiente de los glóbulos rojos (es decir, una respuesta ósea reducida a la anemia). 
      • Estas dos categorías no son mutuamente excluyentes, sin embargo. La hemólisis o la pérdida de sangre puede estar asociada con un bajo recuento de reticulocitos si hay un trastorno concurrente que deteriora la producción de glóbulos rojos (por ejemplo, infección). 
      • En algunos casos, el recuento de reticulocitos depende de la fase de la enfermedad. Como un ejemplo, el recuento de reticulocitos es baja en un niño durante la fase aguda de erythroblastopenia transitoria de la infancia o la supresión de la médula ósea transitoria causada por una enfermedad viral. Sin embargo, durante la fase de recuperación de estos trastornos, los niños pueden tener un recuento de reticulocitos elevadas, como la médula ósea se recupere y responde a la anemia. La ausencia de ictericia esclerótica, ictericia, hepatoesplenomegalia y distingue a este proceso de recuperación por un proceso hemolítico.
    1. DIAGNÓSTICO  DE ENFOQUE ­ La historia, el examen físico y pruebas de laboratorio iniciales se utilizan para reducir las posibilidades de diagnóstico y guiar a más pruebas.
      Las anomalías en otras líneas celulares ­ El primer paso en la reducción de las posibilidades de diagnóstico es determinar si el paciente tiene una anemia aislado o si otras líneas celulares (es decir, las células blancas de la sangre [CMB] y plaquetas [PLT]) también son anormales :
      • ●  Pancitopenia ­ Causas de pancitopenia en los niños son la leucemia, infecciones, medicamentos mielosupresores, anemia aplásica, e hiperesplenismo.
      • ●  La anemia con trombocitopenia ­ Las causas de la anemia asociada a un bajo recuento de PLT incluyen el síndrome urémico hemolítico (SUH), púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), y el síndrome de Evans. 
      • ●  La anemia con trombocitosis ­ anemia por deficiencia de hierro es comúnmente asociado con trombocitosis [ 18 ] .Otros causas de la anemia asociada a la cuenta PLT elevada incluyen anemia post­ esplenectomía y la infección o inflamación. 
      • ●  La anemia con leucocitosis ­ Las causas de la anemia asociada con la elevada cifra de leucocitos incluyen la leucemia y la infección.
Clasificación de anemia: ­ Anemias se clasifican en base a los glóbulos rojos tamaño (RBC) y la respuesta fisiológica de la médula ósea (es decir, la respuesta de reticulocitos). Al acercarse a la evaluación de un paciente anémico el uso de estos sistemas de clasificación ayuda a reducir aún más las posibilidades de diagnóstico. 
  • Anemia microcítica ­ anemia microcítica se define como la anemia con un bajo volumen corpuscular medio (VCM) (es decir, ≤2.5 o percentil para la edad, raza y sexo) . Las causas más comunes de la anemia microcítica en niños son la deficiencia de hierro y la talasemia. La anchura de distribución de glóbulos rojos (RDW) puede ser útil en la diferenciación de la deficiencia de hierro de la talasemia. Anisocitosis (alta ADE) es típica de la deficiencia de hierro, mientras que el RDW suele ser normal en pacientes con talasemia (aunque puede ocurrir elevada ADE). 
  • La anemia normocítica ­ anemia normocítica se define como la anemia con un VCM normal (es decir, entre el 2,5 ° y 97,5 ° percentil para la edad, raza y sexo). Las causas más comunes de la anemia normocítica incluyen anemias hemolíticas, la pérdida de sangre, infecciones, medicamentos, y la anemia por enfermedad crónica.
  • Anemia macrocítica ­ anemia macrocítica se define como la anemia con un VCM elevado (es decir, ≥97.5 o percentil para la edad, la raza y el sexo ). La causa más común de macrocitosis en los niños es la exposición a ciertos medicamentos (por ejemplo, los anticonvulsivos, zidovudina , y agentes inmunosupresores) [ 20,21 ]. Otras causas incluyen la vitamina B12 o folato, enfermedad hepática, anemia de Diamond­Blackfan, hipotiroidismo y anemia aplásica.

      Respuesta de reticulocitos ­ El recuento de reticulocitos es especialmente útil en la evaluación de niños con anemia normocítica:
      • Alto recuento de reticulocitos ­ Un recuento de reticulocitos alta (> 3 por ciento) refleja un aumento de la respuesta eritropoyética a la pérdida de sangre o hemólisis ( tabla 5 ). 

Las causas comunes incluyen: hemorragia; anemia hemolítica autoinmune; membranopathies (por ejemplo, esferocitosis hereditaria); enzimopatías (por ejemplo, la glucosa­6­fosfato deshidrogenasa [G6PD] deficiencia); hemoglobinopatías (por ejemplo, enfermedad de células falciformes); y la anemia hemolítica microangiopática (por ejemplo, síndrome urémico hemolítico) ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). 
        • Recuento de reticulocitos bajo o normal ­ Un recuento bajo o normal de reticulocitos refleja deficiencia en la producción de glóbulos rojos (es decir, una respuesta ósea reducida a la anemia).  Las causas de la respuesta de la médula inadecuada incluyen infecciones, envenenamiento por plomo, anemias hipoplasia, erythroblastopenia transitoria de la infancia (TEC), anemia de Diamond­Blackfan (que por lo general presenta una anemia macrocítica), fármacos (la mayoría de los medicamentos que disminuyen la eritropoyesis afecta a otras líneas celulares, así, cisplatino es un ejemplo de un medicamento que puede causar la supresión de la eritropoyesis aislado), y la enfermedad renal.
    Además, anemia debido a la pérdida aguda de sangre puede estar asociada con un bajo recuento absoluto de reticulocitos (ARC) si no ha habido tiempo para la médula ósea para montar una respuesta de reticulocitos apropiado, que típicamente toma alrededor de una semana. 

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