lunes, 20 de julio de 2015

INTRODUCCIÓN A LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PEDIÁTRICA

Autor: Joshuan Barboza Meca


INTRODUCCIÓN:
La habilidad, destreza y el desarrollo psicomotor del niño queda evidenciado por sus características físicas en el momento de presentación en la consulta. A su vez, estas características tiene una influencia significativa en la destreza manual y motora gruesa, habilidad mental, nivel de inteligencia, actividad imaginativa, curiosidad y lenguaje. Los conceptos anteriores son elementos que forman los Hitos del desarrollo psicomotor, que permiten al Pediatra establecer la edad corregida y compararla con la edad biológica, claro está, para iniciar un esquema de seguimiento y poder llegar al fin con un diagnóstico certero.
La figura 1 nos explica la triada de la evaluación neurológica, que tiene como base a la percepción como toda capacidad de usar los sentidos (independientemente de su calidad) y la edad - madurez, que determinan la capacidad de respuesta. Una variación en cualquiera de los pilares, desencadenará una variación en los restantes.
Teniendo en cuenta la importancia del diagnóstico neurológico - psicomotor, cabe resaltar que la detección temprana de afecciones neurológicas permite la intervención oportuna y por ende, disminuye la gravedad de las secuelas y permite el mejoramiento de la rehabilitación. 
El examen neurológico clínico implica, desde un somero examen físico, hasta una detenida comprobación de los reflejos primitivos. Estos evidencian inmadurez cortico - motora, que no corresponden al resultado de un aprendizaje. En la práctica, puede establecerse como anormalidad la asimetría en el examen por reflejos. 
Para lo anterior, debemos tener en cuenta las vías de conducción, tanto aferentes como eferentes, ambas integrando estímulos externos, que en el recién nacido no se procesan adecuadamente. El orden de la conducción nerviosa aferente, y los elementos que la integran nos permiten saber qué elemento puede verse alterado y de esa manera  precisar un acercamiento al diagnóstico.
Las fases descritas serán modificadas según la experiencia y comodidad del pediatra o del médico general que evalúe, ya que la actitud del examen depende no del examinador sino del niño que será examinado.
La exploración neurológica en niños involucra evaluar el desarrollo psicomotor. Por ello se debe contar con tiempo suficiente para calificar las áreas de motricidad gruesa, motricidad fina, lenguaje y socialización. 
El desarrollo implica la posibilidad de alcanzar mayor capacidad funcional, proceso que requiere condiciones especiales de maduración, diferenciación e integración de funciones, así como un influjo positivo del medio ambiente. 
La maduración neurológica constituye un proceso de cambios continuos, en el que se identifican etapas. Estas etapas del desarrollo deben ser bien conocidas por el examinador, pues la interpretación de los resultados de la exploración está supeditada a la edad del niño. La edad de aparición de las conductas esperadas es menos constante que la secuencia de aparición de las mismas. 
En los primeros años de vida, una alteración neurológica se sospecha cuando el niño no hace algo esperado para su edad, mas no por un hallazgo específico al examen físico. El principal signo de normalidad neurológica es el desarrollo psicomotor acorde con la edad.

EMBRIOLOGÍA  Y ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO
NEURULACIÓN  
La neurulación primaria, que se desarrolla entre las semanas 3 a 7 de la gestación, representa la primera etapa de formación del SN. Como consecuencia de la interacción de factores moleculares liberados por células de la notocorda mesodérmica, un grupo longitudinal de células dispuestas en sentido rostrocaudal en el ectodermo inician su división y diferenciación (inducción dorsal) formando un engrosamiento en la superficie ectodérmica —la placa neural—, con forma ovoide, con la porción más ancha en la porción anterior, en lo que será orientación cefálica (Figura 2).
La placa neural constituye el primer vestigio del SN, ya que sus células presentan diferenciación neuroepitelial. A continuación, como consecuencia del aumento continuo de la población celular, aparece una depresión longitudinal en la placa neural: el surco neural. Al aumentar el número de células los bordes del surco crecen y se elevan hasta llegar a ponerse en contacto y fusionarse, lo que representa el cierre del tubo neural, que se inicia el día 22 en promedio, a nivel cervical, y procede en forma simultánea en ambos sentidos, cefálico y caudal, para terminar entre los días 24 y 26 respectivamente. Durante el proceso de cierre del tubo, grupos de células que estaban en el borde de la placa neural se disponen en sentido longitudinal en forma paralela a ambos lados del tubo, formando la cresta neural de donde se originan la mayor parte de los elementos celulares del sistema nervioso periférico. 

La neurulación primaria con la formación del tubo neural da origen a la formación del encéfalo y médula hasta la región lumbar, en tanto que la neurulación secundaria (4-7 semanas) da origen a los segmentos inferiores de la médula. 

DESARROLLO DEL PROSENCÉFALO 
Se inicia por acción inductiva del mesodermo precordal, desarrollándose entre los dos y tres meses de edad gestacional (Figura 3). La interacción se efectúa en la porción ventral del extremo cefálico del embrión (inducción ventral) y dirige la formación de la cara, así como del cerebro anterior, de ahí la frecuente asociación de malformaciones de esta estructura y de la cara. 
En el desarrollo del prosencéfalo se consideran las siguientes etapas: 
  1. Formación del prosencéfalo.
  2. Fisión del prosencéfalo.
  3. Desarrollo de la línea media prosencefálica. 
La primera etapa se inicia poco después del cierre del neuroporo anterior en el extremo cefálico del tubo neural, a fines del primer mes gestacional y principios del segundo. La fisión prosencefálica, entre la quinta y sexta semanas, resulta en la formación de las vesículas que van a originar los bulbos y tractos olfatorios y las vesículas ópticas, la separación del telencéfalo y formación de los hemisferios cerebrales, ganglios de la base y ventrículos laterales. La tercera etapa, del segundo al tercer mes, termina con tardía formación del cuerpo calloso, quiasma e hipotálamo (Figura 3).

PROLIFERACIÓN NEURONAL  
Esta etapa alcanza su pico entre el tercer y cuarto mes de gestación, consta de dos procesos principales: la proliferación neuronal y formación de la glía radial; y la proliferación glial, que ocurre en forma más tardía, entre los cinco meses de gestación y los 12 postnatales. Conforme se cierra el tubo neural, la vesícula del cerebro anterior consiste de neuroepitelio monocelular con prolongaciones que van de una a otra superficie del tubo. Al entrar en mitosis las células se retraen, se disponen en la superficie ventricular para dividirse, y las células hijas de nuevo extienden sus prolongaciones. Al iniciarse la neurogénesis, células hijas salen del ciclo celular y se disponen sobre la zona de división (zona ventricular o proliferativa); estas células dan origen a la primera capa de la corteza. La proliferación neuronal (neuroblástica) se lleva a cabo en las zonas ventricular y subventricular de donde migran hacia la corteza los neuroblastos resultantes. 
Los trastornos de la proliferación neuronal pueden resultar en microencefalia vera, cuando no se encuentra evidencia de algún proceso destructivo in utero o posnatal temprano, que puede tener un origen genético, familiar, o con mayor frecuencia, resultar de causas teratogénicas como radiación, toxicometabólicas (cocaína, síndrome alcohólico del feto) o infección (rubéola congénita). Por otra parte, se puede presentar el trastorno opuesto, la macroencefalia, que en este caso la causa más común es familiar, si bien se puede encontrar asocia- da a gigantismo cerebral, acondroplasia, cromosoma X-fra, hemimegalencefalia, etc. 

MIGRACIÓN NEURONAL 
En esta etapa del desarrollo del SNC, con pico entre los tres a cinco meses de gestación, miles de millones de neuronas (en realidad neuroblastos), que se formaron en las zonas ventricular y subventricular, se desplazan hasta llegar a las áreas de substancia gris donde se van a localizar de manera definitiva. 
Al crecer el número de células por las divisiones sucesivas se pueden reconocer cuatro zonas concéntricas en la pared del tubo a nivel del prosencéfalo: la zona ventricular, donde se lleva a cabo la proliferación celular; la zona subventricular, con células hijas, neuroblastos y glioblastos; una zona intermedia, que va a corresponder a la substancia blanca, y la placa cortical, formada por neuroblastos migratorios. 
Previa a la migración neuroblástica en la corteza cerebral se forma un subtipo de células gliales, la glía radial, que se utiliza como soporte o puente sobre el que desplazan las neuronas inmaduras para migrar desde la zona ventricular hasta su sitio de destino, iniciando las de las capas más profundas de la corteza y al final las de las primeras (II y III capas) que atraviesan las que llegaron primero (VI, V, y IV). En esta etapa temprana migran por su cuenta neuronas de Cajal - Retzius en la zona marginal, que después constituyen la primera capa cortical. El proceso de migración es sumamente complejo y de- pende de la interacción de moléculas de membrana tanto del neuroblasto en migración como de la glía radial que le sirve de andamiaje por donde trepa hasta llegar a su sitio definitivo en la capa cortical correspondiente. Entre las proteínas más importantes, identificadas a la fecha con este papel, se encuentran en el neuroblasto la neurregulina, astrotactina, doblecortina, filamina, interviniendo también canales de Ca2+ y receptores NMDA, en la glía radial laminina y receptores erb B4 (receptores de neurorregulina), y de especial importancia la glucoproteína reelina producida por las células de Cajal - Retzius. En este proceso de migración también se establece el patrón de organización columnar de la corteza cerebral. Una vez que termina el proceso de migración la glía radial se divide y se diferencia en astrocitos convencionales, oligodendrocitos y neuronas de asociación.

ORGANIZACIÓN 
La prolongada duración de esta etapa, de los cinco meses de edad gestacional hasta años después del nacimiento, se explica por la complejidad del SNC de nuestra especie, y consta de los siguientes procesos: establecimiento y diferenciación de las neuronas de la subplaca, alineación, formación de columnas corticales, inicia en la migración, orientación y formación de capas corticales, crecimiento y desarrollo de las prolongaciones dendríticas y axonales, sinaptogénesis, muerte neuronal selectiva y eliminación selectiva de sinapsis y prolongaciones neuronales, la proliferación y diferenciación de las células gliales. 
Una proporción importante de este proceso se encuentra determinada, en forma genética, pero otra parte sustancial es plástica, modulada por influencias ambientales para las que existen periodos críticos en su participación, y a la inversa, afectada en forma negativa por la privación de estímulos. En diferentes áreas de la corteza cerebral y otras estructuras se forman de 30 a 70% de exceso de neuronas, mismas que al no poder establecer, en forma oportuna, contactos sinápticos funcionales con otras neuronas van a morir por apoptosis; en la misma for- ma, múltiples sinapsis formadas que no empiezan a funcionar, de manera oportuna, son destruidas; todo dentro del plan maestro del proceso de organización cerebral que viene a ser el sustrato neurobiológico de la individualidad de pensamiento. 
Las alteraciones de la organización pueden ser primarias, cuando ésta es la lesión neuropatológica predominante (retardo mental, síndrome de Down, síndrome de X-fra, autismo, entre otros cuadros), o asociadas, cuando las alteraciones son debidas a una patología de fondo (rubéola congénita, fenilcetonuria, etc.). 
El proceso de organización tiene suma importancia también en los procesos de plasticidad cerebral (reorganización) que intervienen en la recuperación de lesiones estructurales en el periodo prenatal o perinatal. 

MIELINIZACIÓN 
En el SNC se inicia con la diferenciación de oligodendrocitos, los cuales se alinean disponiéndose en forma paralela a los axones y emiten prolongaciones que al enrollarse en el axón constituyen la vaina de mielina. Este proceso en el SNC se inicia poco antes del nacimiento y se continúa hasta los 20-22 años después del mismo. En el SN periférico las células de Schwann son las que forman la mielina. 
La mielinización en el SNC se efectúa primero en las vías proximales que en las distales, y las vías sensitivas se mielinizan antes que las motoras; los circuitos de asociación intracortical, en especial en las cortezas de asociación, son los últimos en mielinizarse. 
Al igual que en el caso de la organización, se reconocen trastornos primarios de la mielinización, como la hipoplasia de la substancia blanca, aminoacidopatías, acidopatías orgánicas, hipotiroidismo congénito, desnutrición posnatal, etc. Los tras- tornos asociados son aquellos en que la mielinización inadecuada acompaña al daño primario (síndrome de rubéola congénita, síndrome de Down), en tanto que los trastornos potenciales son aquellos como traumas obstétricos y otras patologías en que, como consecuencia del daño tisular primario, tiene potencial de interferencia con el proceso de mielinización. 
La interferencia en cada proceso del desarrollo neural puede resultar en patologías específicas, que en muchos casos tienen un componente genético importante y cuyas manifestaciones clínicas pueden expresarse hasta años después del nacimiento, en relación con las funciones de los circuitos neuronales afectados: motoras, sensoriales y sensitivas, conductuales, cognitivas, sociales, y de lenguaje. Este grupo de manifestaciones clínicas, se incluye en una categoría especial de los padecimientos neurológicos en pediatría: los Trastornos Neurológicos del Desarrollo. 

SISTEMA NERVIOSO
El tejido nervioso comprende dos tipos celulares: las células gliales o neurogliales y las neuronas. La glía comprende las células que ocupan espacios entre las neuronas, con función de sostén, revestimiento o aislamiento, modulación de la actividad nerviosa y defensa. Las neuronas son unidades funcionales que reciben, procesan y almacena datos a través de un proceso denominado sinapsis. La proliferación neuronal ocurre aproximadamente del 2º al 4º mes de gestación. La migración neuronal alcanza su punto máximo del 3º al 5º mes de gestación. La organización neuronal comienza a partir del 6º mes de gestación y algunas neuronas continúan organizándose durante años después del nacimiento. La mielinización ocurre en la última etapa del desarrollo fetal y continúa también durante varios años después del nacimiento.

DIVISIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso periférico es la parte que se localiza fuera de la cavidad craneal y el conducto vertebral. Comprende los nervios craneales, los ganglios y las terminaciones nerviosas. Los nervios son cordones blanquecinos que conectan el sistema nervioso central con los órganos periféricos. Los ganglios son dilataciones constituidas principalmente por los cuerpos neuronales. El sistema nervioso periférico se divide en: a) Somático: que incluye las neuronas sensitivas que inervan la piel, los músculos y las articulaciones; y b) Autónomo: incluye las neuronas que inervan las glándulas y el músculo liso de las vísceras y los vasos sanguíneos. Esta categoría abarca al sistema nervioso simpático, parasimpático y entérico.
El sistema nervioso central se localiza dentro del esqueleto axial y consiste en: a) Médula espinal: que participa en el control de los movimientos del cuerpo, de la regulación de las funciones viscerales y del procesamiento de informaciones sensitivas provenientes de los miembros, al tronco y varios órganos internos; conduce también el flujo de informaciones aferentes y eferentes al encéfalo; b) Encéfalo: situado dentro del cráneo y se subdivide en bulbo, protuberancia, cerebelo, mesencéfalo, diencéfalo y hemisferios cerebrales. Dentro del encéfalo se encuentra el sistema ventricular, que tienen varias funciones de sostén. En este sistema circula el líquido cefalorraquídeo. Los ventrículos se dividen en ventrículos laterales, localizados en los hemisferios cerebrales, el tercer ventrículo, localizado en el diencéfalo y el cuarto ventrículo, localizado entre el tronco del encéfalo y el cerebelo; y c) Líquido cefalorraquídeo: es acuoso e incoloro, baña el cerebro y la médula espinal. Tiene como función proteger y nutrir el sistema nervioso central, además de desechar los detritos del metabolismo neuronal. El mayor volumen del líquido cefalorraquídeo se produce en el plexo coroideo, localizado en el interior del sistema ventricular. 


GENERALIDADES DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
La semiología neurológica constituye el conjunto de signos y síntomas que obtenemos al realizar una correcta anamnesis y una exploración física. Las pruebas complementarias se deben utilizar de un modo dirigido y no a ciegas, como complemento al diagnóstico para demostrar el síndrome sospechado o descartar enfermedades de un modo razonado y razonable. La exploración física en neurología pediátrica es de vital importancia y requiere mayor tiempo que cualquier otro examen. La finalidad del examen neurológico es establecer un diagnóstico topográfico, y en la población pediátrica, permite determinar el nivel de maduración del sistema nervioso y la capacidad del niño para responder a un mundo lleno de estímulos. 
La exploración neurológica, entonces, tendrá dos fines: la descripción de la función neurológica, y la descripción del neurodesarrollo. Señalaremos además, que gran parte de los signos y síntomas que se identifican, nos permiten realizar un diagnóstico presuntivo, teniendo en cuenta de que el desarrollo del niño es evolutivo y que existen variantes de la normalidad (Tabla 1)
En niños menores, el examen del neurodesarrollo es de gran importancia ya que muchas enfermedades progresivas inician con una detención, un retraso o una regresión en el mismo.
La exploración neurológica se divide en 4 fases:
  • FASE I: Se evalúan las funciones corticales, la reactividad a los estímulos por medio de juguetes, el desplazamiento. En esta fase se evalúa además la calidad de respuesta y comprensión del lenguaje, evaluación de signos dismórficos craneofaciales u otras manifestaciones fenotípicas. 
  • FASE II: Se evalúa la función de los pares craneales que no requieren contacto físico, como la movilidad ocular (III, IV, VI) y la función motora del facial (VII); así como probar la integridad de la función del nervio VIII.
  • FASE III: En esta etapa se desarrollarán las maniobras en contacto directo con el paciente, buscar alteraciones en la piel, así como los reflejos miotáticos como nociceptivos, valorar el tono muscular, fuerza y sensibilidad, datos de irritación meníngea. 
  • FASE IV: Se evalúa la somatometría, perímetro cefálico o PA. 
Examen general
Impresión general
Exploración Física completa
Actitud
Asimetrías estáticas
Asimetrías de movimiento
Lesiones cutáneas
Mancha hipocrómica o adenoma sebáceo:
Esclerosis tuberosa
Mancha café con leche:
Neurofibromatosis
Hiperpigmentación:
Incontinencia pigmenti, adrenoleucodistrofia
Nevus sebáceo:
Síndrome de Jadasshon
Signos vitales
Antropometría
Examen neurológico
Actividad espontánea en reposo
Actividad provocada
Desplazamiento y marcha libre
Exploración dismorfológica
Configuración de cráneo y cabello
Pares craneales
Sistema motor
Signos cerebelosos
Exploración de la columna
Exploración de la sensibilidad
Exploración del Neurodesarrollo
Evaluación del desarrollo cognitivo y de lenguaje (Test Psicomotor)
En capítulos anteriores se realizó una descripción de ciertos aspectos generales del examen físico, en este capítulo nos dedicaremos a describir las dimensiones que engloba la Tabla 1.


HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica condicionará la exploración física y las pruebas complementarias, y de esta manera contribuirá al diagnóstico. Es necesario que durante la entrevista el pediatra evalúe: comportamiento, lenguaje, juego, contacto y empatía con sus padres, etc. La historia clínica frente a un problema neurológico comprende seis apartados que se describen a continuación.
  1. Antecedentes familiares: Es menester conocer la historia familiar y personal, existencia de consaguinidad y enfermedades o problemas relacionados con el problema que se está analizando.
  2. Antecedentes obstétricos: Todos los datos de la evolución del embarazo tienen relevancia clínica si se deduce un problema. Los movimientos fetales, traumatismos, hemorragias, análisis serológicos, infecciones, amenaza de aborto, abortos, utilización de narcóticos o alcoholismo, utilización de elementos teratogénicos, resultados de las ecografías fetales, etc. 
  3. Antecedentes perinatológicos: Datos de registros cardiotocográficos, de líquido amniótico, de placenta, el tipo de parto, la puntuación en la prueba de Apgar a los 5 y 10 minutos, datos antropométricos o las complicaciones inmediatas. Hay que interrogar por el resultado del cribado neonatal. 
  4. Historia del desarrollo: Debe valorarse el desarrollo y su progresión en el tiempo. También es importante analizar el comportamiento del niño y si existe alguna desviación. 
  5. Enfermedades o problemas padecidos: Conocer los trastornos o las enfermedades anteriores a las manifestaciones neurológicas, los traumatismos, las intervenciones quirúrgicas o los tratamientos previos que puedan tener relación con el motivo de consulta. Debe conocerse el ritmo de sueño, los hábitos alimentarios y los datos antropométricos evolutivos.
  6. Enfermedad actual o motivo de consulta: Deben valorarse los factores precipitantes, la gravedad de los síntomas, la evolución del cuadro y el grado de discapacidad que genera el problema. 
ACTIVIDAD ESPONTÁNEA EN REPOSO
Reflejos Primitivos
Son respuestas motoras del recién nacido que aparecen ante estímulos específicos pero que no corresponden al resultado de un aprendizaje. Tanto la ausencia de un reflejo primitivo esperado para una etapa determinada del desarrollo, como su persistencia más allá de la edad de inhibición, deben considerarse como signo de alteración neurológica (Tabla 2).

ACTIVIDAD PROVOCADA
Los reflejos, desde un punto de vista académico, se dividen en reflejos de estiramiento y reflejos cutáneos.  
Los reflejos de estiramiento, que no es adecuado llamarlos osteotendinosos, óseos, periósticos o profundos, es más correcto denominarlos miotáticos o de estiramiento, se presentan por la reacción provocada por un músculo, ya que los órganos receptores de los estímulos desencadenantes están en el propio músculo (Tabla 3)
Reflejo maseterino o mandibular: Con la boca semiabierta, se coloca el pulgar en el mentón y se percute con el martillo. La respuesta es la contracción de los maseteros y temporales que cierran la boca.
Reflejo bicipital: Antebrazo en flexión en ángulo recto con respecto al codo, se coloca el índice o el pulgar sobre el tendón en la cara anterior y se percute. La respuesta es la flexión. 
Reflejo tricipital. Antebrazo flexionado en un ángulo recto de 120° con respecto al brazo, se da la percusión sobre el tendón en cara posterior del brazo y se presenta extensión del antebrazo. 
Reflejo braquiorradial. Con el antebrazo flexionado y pronado, se percute a nivel de la apófisis estiloides del radio, lo que resulta en flexión de los dedos de la mano. 
Reflejo del cuadríceps o rotuliano. Se explora con el paciente sentado con piernas péndulas o entrecruzadas. Cuando está en decúbito dorsal, se pasa el brazo por debajo de la rodilla para tener una semiflexión de la pierna. Se percute sobre el tendón de los cuadríceps, debajo de la rótula. Como respuesta hay una extensión de la pierna sobre el muslo. 
Reflejo del tríceps sural o aquileo. Se percute el tendón de Aquiles, cerca de la inserción con el calcáneo. En decúbito dorsal se flexiona la pierna y se coloca sobre la contralateral. 
Reflejo Rossolimo. Se golpea, con suavidad, los dedos del pie del niño, con los dedos del examinador. Cuando hay hiperreflexia hay flexión de los dedos, muy útil en el lactante. 
Clonus. Es la sacudida rítmica de un músculo, por un estiramiento brusco y sostenido del mismo; es una respuesta de hiperreflexia, que en caso de ser muy importante se puede presentar de manera espontánea. Es una forma pato lógica del reflejo de estiramiento. Hay el rotuliano, el aquileo y con rareza, el de la mandíbula. 
Reflejos cutáneos. Son producidos por estimulación de la piel, no por elongación muscular. Los más útiles en la clínica son (Tabla 4):
  • Reflejo corneal. Se aplica un estímulo muy leve con una torunda sobre la córnea, sin que el paciente vea, por lo que se le pide que mire hacia el lado contrario; resulta en cierre de los párpados. El estimulo sensorial viaja por la rama oftálmica del trigémino, la respuesta motriz es del facial. 
  • Reflejos abdominales. El paciente debe estar en decúbito dorsal, con la musculatura abdominal relajada, se estimula con un objeto con punta roma (llave, abatelenguas), rozando la piel del abdomen. No usar agujas porque atemorizan al paciente, el estímulo no deberá de ser doloroso. Hay epigástrico, umbilical, hipogástrico. 
  • Reflejo cremasteriano. Se obtiene al estimular la cara interna de la parte superior del muslo, se aprecia la elevación del testículo dentro del escroto. Es indispensable que es- tén descendidos los testículos y que no existan varicocele,
    hidrocele, orquitis o epididimitis. 
  • Reflejo anal. Se estimula con un objeto romo la región perianal y provoca la contracción del esfínter externo.
Reflejo
Edad de aparición
Edad de desaparición
Técnica
Conducta normal
De succión
28 SEG
4 meses
Se introduce el dedo meñique del examinador en la boca del niño
El niño succiona de manera espontánea.
De Moro
24 SEG
4 - 6 meses
El examinador lo toma de las manos y lo levanta, de manera que la cabeza quede unos 10 centímetros por encima de la superficie de la camilla, para dejarlo caer suavemente. Puede provocarse una vibración fuerte en la superficie de apoyo, o mediante un estímulo auditivo fuerte. 
Tiene dos fases. La primera en la que se observa la abducción simétrica de los brazos con apertura de las manos; y la segunda, que se presenta inmediatamente después, en la que hay aducción de los brazos y cierre de las manos. Acompañando a estas manifestaciones puede haber llanto, grito y movimiento de los miembros inferiores. 
De búsqueda (rooting)
24 SEG
3 meses
Puede evaluarse haciendo un estímulo táctil en una mejilla del niño, cerca a la comisura labial.
El niño girará la cabeza hacia el lado del estímulo. 
Prensión palmar
RN
3-6 meses
Se desencadena tocando la palma de la mano del RN.
El niño flexionará con buen tono y cerrará la mano atrapando el dedo del examinador
Prensión plantar
RN
9-15 meses (otros autores refieren hasta los 10 meses)
Se presiona la planta del pie cerca de la base de los dedos.
El niño realizará una flexión de los dedos del pie.
De marcha automática
RN
2-3 meses
Sosteniendo al niño por el tronco, las plantas de los pies deben tocar una superficie o el dorso del pie se pone en contacto con una superficie.
El niño extiende (planta) o flexiona (dorso), simulando una marcha o una escalada. 
De retirada
RN
2 meses
Se estimula la planta del pie, con el niño en decúbito supino y con las extremidades en extensión.
Ocasiona la flexión brusca de la extremidad.
De rotación del cuello
RN
4 meses
Se rota pasivamente la cabeza del niño hacia un lado de la superficie de la cama.
El niño gira simultáneamente el tronco hacia el lado en donde se gira la cabeza.
Tónico de la nuca
RN
3-6 meses
Con el niño en decúbito se realiza una rotación pasiva de la cabeza, de manera que el mentón quede en el mismo plano que el hombro. 
Se observa la extensión del miembro superior hacia el cual mira el niño y flexión del miembro superior contralateral
Espinal o de incurvación del tronco
RN
2-4 meses
Con el niño en decúbito prono o sosteniéndolo por el tórax, se estimula con la yema de los dedos a lo largo de la columna desde las vértebras cervicales hasta las sacras.
Se observa el incurvamiento de la columna vertebral.




Reflejo
Vía Nerviosa
Nivel de respuesta
Maseterino
Trigémino
Protuberancia
Bicipital
N. mediocervical
C5-C6
Músculocutáneo
Tricipital
N. Radial
C6-C8
Braquiorradial
N. radial
C6-C8
Cuadriceps
Femoral
L2-L4
Triceps sural o aquíleo
Tibial
S1-S2
Rossolimo
Tibial posterior
L5-S2
Fuente: Rentería A. (2014). Salud y Enfermedad del niño y el Adolescente. 7º Edición. Manual Moderno. México; Moro M., et al (2014). Tratado de Pediatría. Asociación Española de Pediatría. 11º Edición. Editorial Médica Panamericana. México.



Reflejo
Segmento espinal implicado
Corneal
Protuberancia
Abdominales
D7-L2
Cremastérico
L1-L2
Plantar
L4-S2
Anal
S2-S4
Fuente: Rentería A. (2014). Salud y Enfermedad del niño y el Adolescente. 7º Edición. Manual Moderno. México; Moro M., et al (2014). Tratado de Pediatría. Asociación Española de Pediatría. 11º Edición. Editorial Médica Panamericana. México.

Existen además, reflejos de maduración neurológica. Estos reflejos son necesarios para el logro de destrezas en motricidad gruesa y algunos de ellos persistirán toda la vida como reflejos de defensa postural. Presentaremos estos reflejos por edades, siguiendo las pautas recomendadas para los controles de crecimiento y desarrollo.
A los 6 meses de edad
Reflejo de Landau: Su aparición representa la pérdida del predominio en el tono flexor de las extremidades. Se toma al niño por el tronco, en decúbito prono y con las extremidades inferiores sin superficie de apoyo, mientras se observa la postura. El reflejo se considera presente cuando los miembros inferiores son sostenidos en el aire en extensión; y ausente cuando los miembros inferiores son incapaces de vencer la fuerza de gravedad y permanecen con flexión de la cadera. 
Reacción positiva de soporte: Con el niño en posición vertical, sostenido por el tronco, se apoyan las plantas sobre una superficie dura. Con este estímulo el niño extiende los miembros inferiores tratando de sostenerse en posición erecta. Esta respuesta es signo que la hipertonía flexora característica de los primeros 6 meses empieza a ser controlada. 
Reflejos de defensa en prono y en supino: Con el niño en decúbito supino se mueve la superficie de apoyo (mesa o sábana) de un lado a otro, para crear inestabilidad. Este movimiento de vaivén provoca una reacción de apoyo de las manos hacia los lados para no dejarse caer. Se busca de forma similar con el niño en decúbito prono. 
A los 9 meses de edad
Defensa sentado: Mientras el niño adopta la posición sedente, se crea inestabilidad lateral mediante un empujón suave, lo que provoca una reacción de defensa con abducción y extensión del miembro superior que se apoya en la superficie para evitar caída. 
Reflejo de paracaidista: Este reflejo de defensa se hace evidente cuando se somete al niño a un movimiento brusco, teniendo la cabeza hacia abajo. Puede buscarse haciendo movimientos de vaivén sobre un rollo o tomando al niño por el tronco para ponerlo cabeza abajo, de manera rápida. Como respuesta, el niño extiende los miembros superiores para proteger la cabeza.
Patrón de marcha: El patrón de marcha aparece un poco antes o simultáneamente con la adopción de la posición de pie. Al poner al niño en bipedestación, dándole apoyo con las manos, se observan movimientos alternos de los miembros inferiores.
Reacción anfibia: Teniendo al niño en decúbito prono se levanta la pelvis en forma unilateral haciendo presión sobre la región inguinal. Como respuesta se observa flexión del brazo, la cadera y la rodilla del mismo lado. Es una conducta anticipadora de la posición cuadrúpeda que aparecerá con el gateo.
A los 12 meses de edad
Persisten los reflejos de defensa adquiridos con anterioridad y aparece la defensa en posición cuadrúpeda, que se examina creando inestabilidad de manera similar a las anteriores, mientras el niño está en posición de gateo.
A los 18 meses de edad
Se adquiere el reflejo de defensa postural en bipedestación. Cuando se provoca inestabilidad, el niño trata de evitar la caída mediante movimientos de abducción de los miembros superiores y separando las piernas para aumentar la base de sustentación.


DESPLAZAMIENTO Y MARCHA LIBRE
Se adquiere a partir de los 12 meses, con un límite superior de 18 meses. Existen movimientos pasivos: resistencia en reposo al movimiento del examinador y movimientos activos: regulación de la potencia con movimientos definidos (p. ej., postura, marcha, tirar para ponerse de pie).
La alteración de la marcha es una de las consultas neurológicas más habituales en la urgencia pediátrica. Con su exploración se evalúan la fuerza, el tono, el equilibrio y la coordinación. El examen de la marcha se realiza observando andando normalmente, de puntillas, de talones y saltando sobre un pie. La estática se explora con el paciente en bipedestación, con pies juntos, con ojos abiertos y cerrados (maniobra de Romberg) y caminando en tándem. Hay que diferenciar la alteración de la marcha de origen neurológico de la marcha antiálgica, siendo su causa más frecuente un problema artículos de los miembros inferiores, como la sinovitis transitoria.
Dentro de las causas neurológicas, las más frecuentes son:
Marcha atáxica: En el niño, la causa principal y casi única de ataxia es la afectación del cerebelo. Las causas más frecuentes de ataxia aguda en el niño son la intoxicación por fármacos y la cerebelitis aguda postinfecciosa. Es una marcha torpe, con aumento de la base de sustentación, con pulsiones hacia todos lados y con dificultad para seguir una línea recta. La ataxia cerebelosa no empeora al cerrar los ojos (Romberg negativo). Cuando la ataxia truncal es grave se acompaña de inestabilidad en la sedestación.
Marcha hemipléjica (de segador): La postura típica es con el brazo flexionado, muñeca pronada, puño cerrado y la pierna flexionada girada hacia adentro (flexo en valgo) y el pie de puntillas (en equino).
Marcha espástica: Ocurre en el contexto de una paraparesia espástica. La etiología más frecuente en los niños es la parálisis cerebral dipléjica por leucomalacia periventricular. En los casos de lesión medular, si es por encima de C5 se afectan también los miembros superiores. La postura es con flexión en valgo de caderas y rodillas, y los pies de puntillas, con aumento del tono (espasticidad) y reflejo cutáneo plantar extensor bilateral.
Marcha miopática o tambaleante: Por debilidad proximal de la cintura pelviana. Existe hiperlordosis lumbar. El paciente se bambolea lateralmente.
Marcha en estepaje: El paciente levanta muy arriba las rodillas y ambos pies para no tropezar, ocurre por debilidad para la flexión dorsal de los pies. Se debe a polineuropatía periférica o lesión del nervio ciático poplíteo externo.
Marcha apráxica: Dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de comenzar a caminar). Existe en lesiones pre-frontales.
Marcha histérica: Causada por una reacción de conversión, se con cierta frecuencia, sobre todo en adolescentes. Es una marcha muy teatral, bizarra. El paciente camina sin aumentar la base de sustentación, con grandes pulsiones, sin llegar a caerse, y cuando cae, lo hace despacio. Paradójicamente, es capaz de andar hacia atrás e incluso correr. Junto a ello, el examen neurológico es siempre rigurosamente normal.

AFECCIONES CUTÁNEAS QUE SE RELACIONAN CON PROBLEMAS NEUROLÓGICOS (Tabla 5)
Signo
Anomalía
Adenoma sebáceo mejillas 
Esclerosis tuberosa 
Angioma vinoso (trigémino)
Síndrome de Sturge-Weber
Angioma vinoso (extremidades) 
 Síndrome de Klippel-Trenaunay 
Angioqueratoma difuso 
Enfermedad de Fabry
Fucosidosis
Sialidosis 
Dermatitis eccematosa 
Fenilcetonuria
Fotosensibilidad
Síndrome de Cockayne
Hemangioma cavernoso
Síndrome de Riley-Smith
Hiperpigmentación 
Incontinentia pigmenti (síndrome de Bloch-Sulzberger) 
Hipopigmentación 
Tricopolidistrofia
Síndrome de Chediak-Higashi
Síndrome de Rud
Síndrome de Sjögren-Larssen 

Lentigos
Síndrome de Leopard 
Manchas “café con leche” 
Neurofibromatosis tipo 1 
Manchas hipocrómicas 
Esclerosis tuberosa
Hipomelanosis de Ito 
Nevus sebáceo
Síndrome de Jadasshon 
Nevus pigmentado gigante
Melanosis neurocutánea 
Nódulos subcutáneos 
Neurofibromatosis tipo 1
Enfermedad de Farber
Xantomatosis cerebrotendinosa 
Exantema de mejillas 
Dermatomiositis
Homocistinuria 
Telangiectasias (conjuntiva, pabellón auricular y codos) 
Ataxia-telangiectasia 
Fuente: Cruz M., et al (2012). Tratado de Pediatría. 3º Edición. Océano. España.
CONFIGURACIÓN DE CRÁNEO Y CABELLO
Cráneo. Se inicia con la medición del perímetro cefálico (PC), ver la forma, identificar fontanelas y valorar suturas en lactantes menores, cuando sea posible transiluminación, auscultación y percusión. Se deberá de tener en consideración el tamaño del cráneo familiar, la curva y el desarrollo psicomotor. No olvidar que cerca de los cinco años alcanza la medición del adulto. El tamaño nos da una idea aproximada del contenido que es el encéfalo y el líquido cefalorraquídeo. Al nacer en un RN a término el PC normal es de 35-36 cm. 
Fontanelas y suturas. Se deberá poner atención al tamaño; es variable al nacer, la anterior —bregmática— tiene un diámetro aproximado de 2 cm. Puede incrementarse en los primeros tres meses hasta 2.5 cm. en casos normales. El cierre también es variable se inicia a los 12 meses y en 98% de los pacientes debe estar cerrada a los 20 meses. Las fontanelas pueden estar deprimidas en el niño con deshidratación, atrofia cerebral o válvula de derivación ventrículo-peritoneal hiperfuncionante (Figura 4)

La medición del perímetro craneal permite identificar la microcefalia (<2 DE) o la macrocefalia (> 2 DE). Debe conocerse la curva de crecimiento de perímetro craneal (Figura 5) y relacionarla con los demás datos antropométricos y con el perímetro craneal de los progenitores. La microcefalia es reflejo de hipocrecimiento cerebral y debe distinguirse si es congénita o adquirida. La macrocefalia puede traslucir un problema neurológico y debe ser analizada en detalle; no obstante, también puede constituir una variante de normalidad. En la inspección del cráneo también debe analizarse el cabello, cuyas anomalías pueden asociarse con diferentes trastornos neurológicos.
Debe descartarse cualquier forma de craneoestenosis con la palpación de todas las suturas y, en caso de duda, con una radiografía simple de cráneo o tomografía computarizada.

PARES CRANEALES
La disfunción de los nervios craneales tiene un gran valor localizador de la lesión, sobre todo cuando se afectan varios a la vez o se asocian a signos de vías largas.
I Par - Nervio olfatorio: Aunque al parecer no tiene una relevancia clínica significativa, hacia los 3 o 4 años de edad es posible aplicar las pruebas de reconocimiento de olores agradables y desagradables.
II Par - Nervio óptico: Su examen incluye: agudeza visual, campimetría, fondo de ojo y pupilas.
  • Agudeza visual: El principal signo de afectación del nervio óptico es una disminución de la agudeza visual, principalmente si se acompaña de una alteración de la percepción al color rojo (discromatopsia). Debe explorarse la mejor visión de cerca (35 cm) de cada ojo, con la tabla de Rosenbaum, o simplemente haciendo que cuenten los dedos.
  • Campimetría por confrontación: El explorador se separa unos 50 cm del paciente, se le pide al paciente que se fije en la nariz del explorador y se estudian los 4 cuadrantes de cada ojo por separado, bien contando los dedos o detectando un movimiento. Los defectos campimétricos tienen un gran valor localizador (Figura 6).
  • Fondo de ojo: En el edema de papila se pierde el contorno bien delimitado del disco óptico, con ocultación de los vasos que salen de la papila y puede haber hemorragias peripapilares. El papiledema se desarrolla tres días o semanas desde el inicio de la hipertensión intracraneal, si bien en casos agudos de HTIC grave, como en una hemorragia intracraneal o edema cerebral, puede desarrollarse en horas. En la atrofia óptica la papila está pálida. Las hemorragias retinianas y prerretinianas son un signo casi patognómico de traumatismo craneal no accidental.
  • Pupilas: Se valora su tamaño, simetría y reacción a la luz (directa y consensual) y la acomodación. Cuando existe anisocoria patológica (mayor a 1 mm) y se quiere diferenciar qué pupila es la anormal, resulta útil explorar en condiciones luminosidad (pupila midriática es la anormal) y oscuridad (la pupila mitótica es anormal) (Tabla 6).

Pupilas medias (3-5 mm) arreactivas a la luz
Lesiones del mesencéfalo. En las lesiones del mesencéfalo dorsal existe una disociación luz - acomodación (miosis al converger los ojos y escasa respuesta a la luz)
Pupilas midriáticas (8mm) bilateral y arreactivas
Herniación transtentorial en fase final, anoxia, hipotermia, fármacos anticolinérgicos, cocaína, botulismo.
Pupilas mióticas puntiformes
Lesión en protuberancia o intoxicación por opiáceos
Midriasis unilateral arreactiva
Puede indicar una compresión del III par por herniación del uncus o por un aneurisma de la arteria comunicante posterior. Farmacológica por atropina.
Midriasis unilateral (pupila tónica de Adie)
Pupila dilatada que responde muy poco a la luz y algo más a la acomodación. Puede aparecer en jóvenes sanos, y también en neuropatías autonómicas, síndromes de Guillain-Barré o Miller-Fisher.
Miosis (1-3mm) unilateral arreactiva (+ ptosis)
Síndrome de Horner. Lesión vía simpática por lesión hipotalámica o laterobulbar ipsilateral o cadena simpática ganglionar cervical o ganglio ciliar en órbita.
Fuente: Casado J., et al (2012). Urgencias y emergencias pediátricas. Ed. Océano. España


III Par - Nervio oculomotor: En cada ojo hay 6 músculos oculomotores, estos son: los rectos medial y lateral que controlan los movimientos horizontales y los rectos oblicuos y superiores e inferiores que controlan los movimientos verticales. La paresia adquirida de cualquiera de ellos produce una falta de alienación de los ojos (estrabismo paralítico) y una diplopía binocular, es decir, visión doble al mirar con los dos ojos, que desaparece al taparse uno y empeora al mirar en la dirección del músculo parético. La diplopía monocular casi nunca es de causa neurológica. En la diplopía horizontal se ve un objeto al lado del otro, ocurre cuando existe una parálisis de los rectos mediales (III par craneal) o laterales (VI par craneal). En la diplopía vertical el paciente ve un objeto encima del otro, ocurre por lesión del III o IV par craneal.
La exploración de los nervios motor ocular común, patético o troclear y motor ocular externo se hace de manera conjunta. Se incluyen el tamaño de la hendidura palpebral, la posición de los globos oculares, los movimientos oculares y los reflejos pupilares.
Tamaño de la hendidura palpebral: Se evalúa la posición primaria de la mirada, es decir, con la cabeza erguida y la mirada al frente. Debe ponerse especial atención en la simetría de la hendidura palpebral y en la posición del borde libre el párpado superior que en condiciones normales debe cubrir únicamente el tercio superior de la córnea. La ptosis palpebral de origen neurológico puede ser causada por lesión del motor ocular común que afecta la función del músculo elevador del párpado superior o por lesión del simpático cervical que da inervación al músculo tarsal de Müller. En este último caso, la ptosis se acompaña de miosis pupilar y enoftalmos, conformando el síndrome de Claude Bernard Horner. En el lagoftalmos se pierde la relación del borde libre del párpado inferior con la córnea, dejando ver parte de la esclerótica. Este aumento se produce por alteración del músculo orbicular de los párpados en la parálisis facial periférica (Tabla 7).

Lesión del motor ocular común Lesión del facial
La hendidura palpebral afectada es más pequeña.
Se acompaña de caída del párpado superior que cubre la córnea en más de 1/3 de su circunferencia.
  La hendidura palpebral afectada es más amplia.
 Se acompaña de pérdida de la relación entre el borde libre                              del párpado inferior y la córnea, dejando ver esclerótica entre las dos estructuras
Fuente: Matijasevic AM. (2014). Lecciones de semiología Pediátrica. Editorial Universidad de Caldas. Colombia.


La blefarofimosis es una causa no neurológica de disminución en el tamaño de la hendidura que corresponde a una falla en la separación de la comisura palpebral.
Posición de los globos oculares: El balance de los músculos extraoculares se examina en posición primaria de mirada, utilizando la prueba del reflejo rojo gemelo o prueba de Hirschberg. En presencia de un estrabismo manifiesto debe describirse la dirección en la que se encuentra el globo ocular (estrabismo convergente cuando el eje se dirige hacia adentro y estrabismo divergente cuando es hacia afuera), así como las características de la pupila, la posición del borde libre del párpado y los movimientos oculares, con el fin de obtener argumentos para diferenciar entre las causas paralíticas y no paralíticas. Los estrabismos más frecuentes en los niños son del tipo no paralítico o concomitante y existen, casi siempre, desde el nacimiento. En los estrabismos paralíticos puede determinarse un daño específico en las estructuras nerviosas, de manera que la desviación ocular será más evidente cuando se induce el desplazamiento de los ojos en la dirección del movimiento que corresponde al músculo o los músculos afectados. Por ejemplo, en la parálisis del motor ocular externo se presenta un estrabismo convergente que se hará más manifiesto cuando se intenta hacer la abducción del ojo (Tabla 8).

DATO
ESTRABISMO PARALÍTICO
ESTRABISMO NO PARALÍTICO
Origen
Neurológico por lesión de nervios oculomotores.
Muscular por miastenia, fractura de órbita, hipertiroidismo.
Muscular
Edad de mayor presentación
En adultos y ancianos
En lactantes y niños
Motivo de consulta
Diplopía
Desviación ocular
Agudeza visual
No afectada
Ambliopía en el ojo desviado
Movimientos oculares
Acción disminuida en el músculo afectado
Ningún músculo específico tiene función disminuida
Conducta
Investigación neurológica
Investigación oftalmológica
Fuente: Matijasevic AM. (2014). Lecciones de semiología Pediátrica. Editorial Universidad de Caldas. Colombia.

Movimientos oculares: En condiciones ideales, se deben evaluar los movimientos de cada ojo por separado (en las 6 posiciones cardinales de mirada) y los movimientos con ambos ojos (5 posiciones). Los primeros, dan cuenta de la función de los nervios oculomotores y los músculos extraoculares, mientras que los movimientos de mirada conjugada dan información sobre las conexiones internucleares y la integridad neurológica del tallo cerebral. En los recién nacidos que aún no adquieren la capacidad de seguimiento visual, el estado de las conexiones de los oculomotores en el tallo cerebral se hace evidente al buscar el fenómeno de ojos de muñeca o reflejo oculo - cefalo - giro. En condiciones normales, la rotación pasiva y rápida de la cabeza, hacia uno de los lados, provoca desviación conjugada de los ojos en dirección opuesta. El giro hacia la izquierda se acompaña de desviación simétrica de ambos ojos hacia la derecha, el giro hacia la derecha produce desviación ocular hacia la izquierda, la extensión de la cabeza provoca la desviación ocular hacia abajo y la flexión de la cabeza desviación ocular hacia arriba. El examinador observará la respuesta ocular, que será anormal cuando los ojos permanecen inmóviles al frente o cuando la desviación se produce en un solo ojo. En los lactantes, se aprovecha la capacidad de hacer seguimiento y fijación de objetos colocados en el campo visual. Hacia los tres meses de edad, el seguimiento visual se hace con movimientos suaves que pueden buscarse aprovechando el interés del lactante por algún objeto vistoso. En los niños mayores, se exploran los 6 movimientos de cada ojo por separado y los 5 movimientos de mirada conjugada como en los adultos, contando con su capacidad de colaboración. Se ocluye el ojo que no va a examinarse y se invita al niño para que siga un objeto colocado a 30 centímetros de distancia que se mueve desde el punto de fijación visual en las siguientes direcciones: adentro, afuera, arriba y adentro, arriba y afuera, abajo y adentro, abajo y afuera. Los movimientos de mirada conjugada se realizan en dirección hacia la derecha, la izquierda, arriba, abajo y en convergencia (Tabla 9 y 10).

Posiciones cardinales de mirada
Acción del músculo
Par craneal
Adentro (aducción)
Recto interno
Motor ocular común (III)
Afuera (abducción)
Recto externo
Abducens o motor ocular externo (VI)
Arriba y adentro
Recto superior
Motor ocular común (III)
Arriba y afuera
Oblicuo inferior
Motor ocular común (III)
Abajo y adentro
Recto inferior
Motor ocular común (III)
Abajo y afuera
Oblicuo superior
Patético o troclear (IV)
Fuente: Pró E. (2014). Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Argentina


Desviación conjugada de la mirada + hemiparesia
Hacia el lado contralateral a una extremidad paralizada indica una lesión hemisférica (del hemisferio hacia donde se desvían los ojos).
Hacia el mismo lado de la extremidad paralizada sugiere una lesión en troncoencéfalo o un fenómeno comicial.
Desconjugación de la mirada (paresia oculomotora)
III - Ptosis, midriasis y desviación del ojo hacia afuera y abajo.
IV - Desviación del ojo hacia afuera y arriba.
VI - Desviación del ojo hacia dentro e imposibilidad de abducirlo.
Mirada en “sol poniente”
Desviación conjugada de los ojos hacia abajo y parálisis de la supraversión. Signo característico de la hidrocefalia en lactantes.
Roving ocular
Movimientos erráticos en plano horizontal. Presentes en la disfunción difusa del SNC. Implica que el troncoencéfalo está indemne.
Bobbing ocular
Desviación conjugada rápida hacia abajo y retorno lento hacia la posición primitiva. Refleja lesión pontina.
Desviación en skew
Desconjugación de los ojos en plano vertical. Implican lesiones del troncoencéfalo o aumento de presión intracraneal (PIC).
Opsoclonus
Movimientos oculares rápidos, caóticos y en todas las direcciones. En los niños puede ser primer indicio de neuroblastoma.
Reflejos oculocefálicos
Se examina rotando rápidamente la cabeza de un lado a otro, arriba y abajo. Cuando el troncoencéfalo está intacto los ojos se mueven conjugadamente en la dirección opuesta a la rotación de la cabeza. Cuando existe una lesión de tronco o nervios oculomotores, los ojos no se mueven o el movimiento es desconjugado.
Reflejos oculovestibulares
Introducir 10 ml de agua fría en el conducto auditivo externo, con el paciente semiincorporado a 30º. Cuando el tronco está indemne, existe una desviación conjugada, tónica y lenta de los ojos hacia el oído estimulado. Cuando existe una lesión del tronco, los reflejos están ausentes o desconjugados.
Fuente: Casado J., et al (2012). Urgencias y emergencias pediátricas. Ed. Océano. España

Pupila y reflejos pupilares: Los aspectos de la pupila relacionados con el examen neurológico son la asimetría en cuanto a forma y tamaño y los reflejos. La anisocoria puede producirse por midriasis unilateral como ocurre en las lesiones del III par o por miosis como en el síndrome de Claude Bernard Horner. El hallazgo de pupilas ovaladas se asocia con lesión parcial del nervio óptico. Los reflejos fotomotor directo, fotomotor consensual y de acomodación están presentes desde el nacimiento. Es recomendable incidir el rayo de luz de manera oblicua sobre la pupila, para evitar la miosis secundaria al reflejo de acomodación. La interpretación de las anormalidades en los reflejos y la asimetría en el tamaño pupilar (anisocoria) se sustentan en la anatomía funcional de las vías del reflejo. La ausencia de respuesta bilateral en los reflejos fotomotores es signo de lesión en el tallo cerebral, mientras que las alteraciones unilaterales son manifestación de lesiones neurológicas focales. La midriasis bilateral reactiva se observa inmediatamente después de los eventos hipóxicos.

V Par - Nervio Trigémino: Este nervio incluye una porción motora para los músculos de la masticación y una sensitiva de la cara y la córnea. Para explorar el reflejo corneal se estimula la córnea con una gasa. La respuesta normal es el cierre reflejo del párpado. Su presencia indica la indemnidad de la vía aferente (V nervio craneal), las conexiones en protuberancia y la vía eferente (VII nervio craneal). La comprensión de las instrucciones sobre la percepción de los estímulos dolorosos y táctiles requiere posibilidades de comunicación verbal y mucha concentración. Por resto a la condición del infante, es recomendable que la exploración se realice sólo en los casos en los que exista algún dato sugestivo de anormalidad. En los recién nacidos, el reflejo de búsqueda es expresión de la integridad sensitiva de la cara. El componente eferente, responsable de la inervación de los músculos masticadores, se pone en evidencia con los movimientos de la mandíbula, durante el proceso de alimentación. En los niños capaces de comprender instrucciones se puede inducir la realización de los movimientos de lateralización y protrusión mandibular, así como la evaluación de la fuerza de la mordida.

VII Par - Nervio Facial: La inervación motora dependiente del VII par se evalúa fácilmente con la inspección de los rasgos faciales durante el proceso de reposo y por los movimientos de la mímica facial durante el llanto, la risa o la alimentación. En los niños mayores se induce la realización voluntaria de muecas. Los detalles más importantes a evaluar son:
  • El tamaño de la hendidura palpebral, que debe ser simétrica. En niños con parálisis facial periférica, se presenta lagoftalmos como consecuencia de la pérdida de la motilidad del orbicular de los párpados.
  • La profundidad de las líneas interciliares, durante el llanto y la fuerza del cierre palpebral. La resistencia del neonato a la apertura manual de los ojos durante el examen es signo de integridad.
  • La presencia y simetría del parpadeo, que se ve alterada en las parálisis de tipo periférico.
  • La simetría en la posición de las comisuras labiales. Tanto en las lesiones centrales como periféricas se presenta desviación de la comisura labial hacia el lado sano.
  • La función de los buccinadores y el orbicular de los labios, que se hace evidente durante el reflejo de succión y con la succión voluntaria. 
  • El reflejo corneano (el VII par es la vía eferente del reflejo, mientras que el V par es la vía aferente) y el reflejo orbicular de los párpados o glabelar.

  • VIII Par - Nervio Vestíbulo Coclear: La evaluación clínica del VIII par se realiza separando sus dos componentes funcionales: la rama coclear o auditiva y la rama vestibular.
    La porción auditiva puede examinarse de múltiples formas. El método debe ser seleccionado por el examinador, en coherencia con la edad del niño. En los niños muy pequeños, la capacidad auditiva se valora a través de respuestas reflejas, entre las que se cuentan el reflejo de Moro tomado por estimulación con ruido y el reflejo cócleo palpebral. En todos los casos, la respuesta es más fácil de percibir si se aprovecha un momento de tranquilidad del niño. Si el estímulo auditivo es brusco, se produce un sobresalto o se presenta el llanto, y en algunos casos se desencadena el reflejo de Moro. El reflejo cócleo palpebral corresponde al cierre de los ojos que aparece como respuesta a un estímulo auditivo menor. Está presente desde el nacimiento y persiste durante toda la vida, como signo de integridad de la vía auditiva. 
    Los reflejos condicionados de orientación son útiles después de los 9 meses de edad, pues la capacidad de obtener respuesta de orientación hacia la fuente sonora sólo puede darse cuando se ha logrado la independencia motriz de la cabeza con relación al tronco.
    En los niños que están en la capacidad de colaborar puede emplearse la logoaudiometría. Se le pide al niño que repita las palabras pronunciadas por el examinador, que señale objetos conocidos o que realice acciones sencillas. Para realizar esta prueba debe seleccionarse un vocabulario acorde con el desarrollo esperado para la edad y con el contexto social y cultural al que pertenece. 
    La audiometría de juego es una adaptación de la evaluación audiométrica tonal, en la que a través de los audífonos se dan instrucciones similares a las de logoaudiometría. Su ventaja es que permite una exploración más precisa y más objetiva, dada la posibilidad de manipular el volumen de recepción a través de los audífonos y separar el examen del oído derecho y el izquierdo. Es útil en los niños de 2 y 4 años.
    Otras pruebas comunmente utilizadas son:
    • Las pruebas con diapasón son de gran ayuda en la exploración de la vía auditiva
    • La prueba de Weber, que es útil para detectar defectos unilaterales, aprovechando la lateralización anormal de la percepción vibrátil del diapasón aplicado sobre el vértex de la cabeza.
    • La prueba de Rinné verifica la duración de la percepción por las vías aérea y ósea.
    • La prueba de Schwabasch por vía aérea es útil para realizar un tamizaje rápido de paciente con sospecha de deficiencia auditiva. 
    La audiometría tonal viene utilizándose como prueba de tamizaje en la edad preescolar antes del ingreso al colegio. Permite hacer una evaluación de la agudeza auditiva con discriminación de los diferentes tonos, de tal modo que pueden detectarse, incluso, pérdidas muy pequeñas o alteraciones en la percepción de tonos que están por debajo del nivel conversacional y que no son detectables con logoaudiometría. 
    La prueba de conducción de potenciales eléctricos a través del encéfalo, conocida como potenciales evocados auditivos está indicada en todo niño menor de 2 años que presente signos sugestivos de alteración en la agudeza auditiva. Se realizan durante el sueño fisiológico o empleando sedación suave.
    La porción vestibular se examina buscando nistagmus espontáneo y posicional. Para desencadenar el nistagmus espontáneo se pide al paciente que realice fijación visual sobre un objeto ubicado a 20 o 30 centrímetros, en cada una de las posiciones de mirada conjugada (a la derecha, a la izquierda, arriba, abajo, al frente). Es importante recordar que existe una fase de latencia (tiempo que tarda en aparecer el nistagmus) con una duración aproximada de 20 segundos. El nistagmus puede corresponder a lesiones oculares, del sistema nervioso central y del laberinto. En la descripción del fenómeno se deben anotar su dirección en relación con la fase rápida, su velocidad, su amplitud en el desplazamiento y su duración. Los movimientos oculares que se presentan en las lesiones cerebelosas no son un verdadero nistagmus y se observan como movimientos de vaivén que carecen de fase rápida. 
    Las lesiones vestibulares ocasionan un vértigo periférico. Éste se acompaña de cortejo vegetativo (palidez, sudoración, vómitos), pueden coexistir síntomas auditivos (hipoacusia, tinnitus), se acompaña de nistagmo periférico y existe inestabilidad con Romberg positivo, sin otra focalidad neurológica. El vértigo central suele ser menos intenso, se acompaña de otros síntomas neurológicos, no relacionado con los movimientos cefálicos, con escasa sintomatología vegetativa, sin clínica auditiva. 
    Existen diferentes maniobras para explorar la función vestibular. La prueba de Romberg consiste en mantener el equilibrio en bipedestación con los pies juntos, abriendo y cerrando los ojos. Se considera positiva cuando, al cerrar los ojos, el paciente pierde el equilibrio (Romberg positivo). Es positivo en las lesiones vestibulares (siempre cae hacia el lado lesionado o hipofuncionante) y en las ataxias sensitivas (cae indistintamente hacia ambos lados). En el test de los índices, el paciente extiende sus manos apuntando con sus dedos índices los del explorador, posteriormente cierra los ojos. Los índices se desviarán hacia el laberinto lesionado o hipofuncionante.

    IX y X Par - Nervio Glosofaríngeo y vago: La evaluación de estos dos pares craneanos se hace de manera integral al realizar la inspección de la orofaringe y mediante la provocación de varias respuestas reflejas. En el proceso de alimentación y específicamente en la deglución del alimento participan los nervios glosofaríngeo y vago con la inervación del velo del paladar y de la faringe que se contraen para conducir el bolo alimentario hacia el esófago, sin que se produzca regurgitación nasal. 
    En la inspección del istmo de las fauces, se verifica el ascenso simétrico del velo del paladar y la dirección de la úvula, así como la presencia del reflejo nauseoso que debe buscarse a cada lado, estimulando la faringe lejos de la línea media. 
    Los principales signos de lesión en estos pares craneanos son la disfagia para líquidos, la regurgitación nasal, la disfonía, la voz bitonal y la ausencia del reflejo tusígeno. 

    XI Par - Nervio espinal o accesorio: Su función específica se relaciona con la motricidad voluntaria de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, de tal manera que la exploración se limita al cuello. Los parámetros de evaluación más importantes son la posición de la cabeza y cuello, la palpación en busca de alteraciones en el volumen muscular, la valoración de los arcos de movilidad y la fuerza muscular al realizar la elevación de los hombros, flexión lateral y rotación de la cabeza. 

    XII Par - Nervio hipogloso: En los niños muy pequeños, la motilidad de la lengua puede comprobarse durante el proceso de alimentación, por su participación en la succión y en la primera fase de deglución. El reflejo de expulsión, caracterizado por movimientos de protrusión de la lengua cuando al lactante menor se le suministran alimentos sólidos o semisólidos (en niños mayores de 4 meses), permite ver la funcionalidad motora del hipogloso.
SISTEMA MOTOR
Requiere analizar aspectos tan diversos como el volumen muscular, el tono muscular, la fuerza, los reflejos osteotendinosos, la coordinación de los movimientos, la presencia de movimientos anormales como las distonías y la marcha. La postura idónea para llevar a cabo la exploración es la bipedestación, y puede analizarse la actividad espontánea y la funcionalidad del sistema nervioso, y valorar la existencia de atrofias o hipertrofias, asimetrías de extremidades, pies cavos, malformaciones que orientan sobre una afección (deformidades de los pies en las neuropatías hereditarias), anomalías de la estática vertebral, actitudes anormales axiales o de extremidades, reacciones de equilibrio con los ojos abiertos o cerrados que traduzcan alteraciones de origen cerebeloso o del cordón posterior, coordinación de los movimientos y praxias de las extremidades superiores.
Mediante la inspección y palpación se analiza el volumen muscular, que denotará atrofia e hipertrofia, que puede ser focal o generalizada y orientar hacia un trastorno neuromuscular.
Cuando se habla de laxitud articular, suele referirse al aumento exagerado de la movilidad de las articulaciones. Los diferentes estudios confirman que la hiperlaxitud es mayor en las mujeres que en los varones, predomina en a infancia y decrece con la edad. 
El tono muscular se explora analizando la extensibilidad de un músculo o grupo muscular, la pasividad de este músculo o grado de resistencia que se obtiene al movilizar una articulación, y la consistencia o resistencia del músculo.
La extensibilidad de un músculo o grupo muscular es patológica cuando difiere claramente de la normalidad o cuando existe asimetría. Cuando la pasividad de un grupo muscular está aumentada se habla de hipotonía muscular. Lo contrario es la hipertonía muscular y se debe a lesión de la vía piramidal o extrapiramidal. 
La consistencia muscular está disminuida en las atrofias espinales y aumentada en la Enfermedad de Duchenne o en la miotonía de Thomsen.
Se debe acomodar la exploración del sistema motor a la edad y al desarrollo del niño. En la mayoría de los casos, basta con sencillas maniobras para descartar un déficit motor: andar de talones y de puntillas, levantarse del suelo, apretar las manos, levantar los brazos por encima de la cabeza, elevar la cabeza en decúbito supino. Se prestará especial atención a la existencia de asimetrías entre los miembros.
La distribución de la pérdida de fuerza: hemiparesia (hemicuerpo), paraparesia (ambos miembros inferiores), tetraparesia (4 miembros), el tono, los reflejos y la distribución de las alteraciones sensitivas asociadas, son útiles para localizar la lesión (hemisferio cerebral, tronco, médula, sistema nervioso periférico, músculo o placa neuromuscular) (Tabla 11, 12 y 14).

NIVEL LESIONAL
PASIVIDAD
EXTENSIBILIDAD
CONSISTENCIA
REFLEJOS
Cerebral
Normal//
Normal/
▲▲▲
Neurona periférica
▲▲▲
▲▲▲
Muscular
Normal
Normal/
Normal/
Normal/
Fuente: Jurado A., et al (2014). Guía esencial de diagnóstico y terapéutica en Pediatría
Las lesiones de la vía piramidal (1º motoneurona) en cualquier parte del recorrido ocasionan debilidad (principalmente en la musculatura extensora de las extremidades superiores y flexora de las inferiores), hipertonía, hiperreflexia y reflejo cutáneo plantar extensor. En las lesiones del asta anterior (2º motoneurona), la atrofia muscular es más marcada y se asocia a fasciculaciones, arreflexia, reflejo cutáneo plantar flexor y la sensibilidad siempre es normal. En las lesiones del sistema nervioso periférico, existe debilidad, habitualmente de distribución distal (polineuropatías distales), con arreflexia y puede existir un déficit sensitivo de igual distribución (Tabla 13).

ESPASTICIDAD
RIGIDEZ
Lesión piramidal
Lesión extrapiramidal
Resistencia asimétrica a la movilidad pasiva de los flexores de miembros superiores y extensores de los inferiores
Afecta a los músculos agonistas y antagonistas, desde el inicio al final del movimiento (tubo de plomo)
Afecta sobre todo a la musculatura de extremidades
Afecta a la musculatura de tronco y extremidades
La resistencia es mayor al inicio del movimiento o si este es rápido, luego cede bruscamente
Puede existir una resistencia no uniforme
Hiperreflexia, clonus, reflejo cutáneo plantar extensor
No hiperreflexia ni reflejo cutáneo plantar extensor
Fuente: Jurado A., et al (2014). Guía esencial de diagnóstico y terapéutica en Pediatría



VÍA PIRAMIDAL
ASTA ANTERIOR
RAÍZ/NERVIO
TONO
Espasticidad
Flacidez
Flacidez
ROT
+++/++++
0
+/0
BABINSKI
No
No
ATROFIA
No
Si
FASCICULACIONES
No
Posible
HIPOESTESIA
Cortical
No
Segmentaria
Fuente: Casado J., et al (2012). Urgencias y emergencias pediátricas. Ed. Océano. España


GRADO
FUERZA
5
Fuerza normal
4
Capaz de vencer una moderada resistencia
3
Movimiento contra la gravedad pero sin vencer ligera resistencia
2
Incapaz de moverse contra la gravedad
1
Ningún movimiento aunque hay contracción muscular
0
No se observa ninguna actividad muscular
Fuente: Casado J., et al (2012). Urgencias y emergencias pediátricas. Ed. Océano. España


SIGNOS CEREBELOSOS Y MENÍNGEOS
La coordinación es el acto que implica la ejecución de un movimiento con exactitud y el menor gasto posible en energía y tiempo. Es una función que realiza el cerebelo, por lo que debe de recibir una información de la posición de las extremidades y de la contracción de los músculos, información que viaja a través de las vías espinocerebelosas. También es importante la información vestibular, visual y táctil. El defecto más evidente de la coordinación es la ataxia, se valora por diferentes maniobras: 
  • Prueba dedo nariz: se le pide al paciente que extienda el miembro superior y luego se toque la nariz en forma alterna, con ojos abiertos y cerrados. En las lesiones del cerebelo el dedo sobrepasa la nariz, al tratar de corregir lo hace en varios intentos (dismetría). 
  • Movimientos alternos con las manos: se le pide al paciente que haga movimientos de pronación y supinación con las manos, sobre su muslo con movimientos rápidos. La falla se describe como disdiadococinesia. 
  • Talón-rodilla: con el paciente en decúbito dorsal se le pide que levante la extremidad y se toque con el talón la rodilla contralateral y vaya descendiendo con lentitud, siguiendo el borde de la tibia, cuando hay alteración cerebelosa se realiza de una manera errónea. 
  • Marcha: se pide al paciente que camine con libertad, lo más natural posible, observando si coloca los pies con excesiva separación, si arrastra la punta del pie, si se desvía hacia algún lado. Se apreciarán los movimientos automáticos de los brazos y la manera de saltar, de correr, de ca- minar de puntas y de talón, así como sobre una línea de punta-talón (gallo-gallina). Hay diferentes tipos de mar- cha, la hemipléjica con afectación de los miembros superior e inferior del mismo lado, el pie está rotado hacia adentro; es importante en niños que deambulan observar el zapato, ya que en estos casos se desgasta la punta y el borde externo de la suela. La marcha en tijera, se presenta en los tetrapléjicos o en la paraparesia espástica, ésta es debido a una hipertonía de los aductores que provoca que las piernas se entrecrucen y las rodillas choquen al caminar. Otro ejemplo, es la marcha atáxica, con amplia base de sustentación, separa mucho las piernas, es oscilante, el tronco se inclina hacia delante, parece que se van a caer. 
En las lesiones de línea media (vermis), lo más afectado es la estática y la marcha (ataxia truncal) con un marcado aumento de la base de sustentación pero con Romberg negativo.


EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
El examen de la sensibilidad en el niño es difícil y requiere buena colaboración por el paciente. Cuando la anamnesis dirija hacia una alteración sensorial, se valorará la distribución topográfica explorando la sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa), profunda (posicional y vibratoria) y cortical (estereognosia, discriminación táctil, grafestesia) (Tabla 15).
TERRITORIO LESIÓN
En guante y calcetín Nervio periférico
En un miembro inferior Plexo/médula/hemisferio
En un miembro superior Plexo/médula/hemisferio
Ambos miembros inferiores Médula/nervio periférico
Tronco/miembros inferiores Médula espinal
Cuatro miembros Médula/nervio periférico
De un hemicuerpo Hemisferio/médula cervical
Fuente: Casado J., et al (2012). Urgencias y emergencias pediátricas. Ed. Océano. España
 En la patología medular y radicular resulta útil conocer los dermatomas medulares (Figura 7).
La sensibilidad tactoanalgésica proporciona el dato más útil para localizar el nivel medular lesionado, que se encuentra 2-3 segmentos por encima del nivel exploratorio (Tabla 16)
La presencia de parestesias, dolor radicular o abolición de algún reflejo también tiene valor localizador. En el síndrome de hemisección medular se produce una hipoestesia tactoanalgésica contralateral e hipoestesia posicional y vibratoria y déficit motor ipsilateral y caudal a la lesión. Debido a la somatotopía de las vías medulares, las lesiones intramedulares producen una clínica progresivamente descendente (desde el nivel de la lesión hacia abajo) mientras que las lesiones medulares compresivas lo hacen en sentido ascendente, se inician en miembros inferiores y ascienden hasta el nivel de la lesión.

ASPECTOS VALORADOS
VALOR LOCALIZADOR DE LA LESIÓN
Puntos motores clave
C5
Flexor del codo
C6
Extensor de la muñeca
C7
Extensor del codo
C8
Flexor de los dedos de la mano
T1
Abductor de los dedos de la mano
L2
Flexión de la cadera
L3
Extensor de la rodilla
L4
Flexor dorsal del tobillo
L5
Extensor del dedo gordo del pie
S1
Flexor plantar del tobillo
Puntos sensitivos clave
C2
Cabeza
C3
Cuello
C4-C5
Hombro
C6
Pulgar
C7
Dedo medio de la mano
C8
Quinto dedo de la mano
T1
Brazo
T2
Tórax por encima de los pezones
T3
Tórax por encima de los pezones
D6
Apófisis xifoides
D10
Ombligo
D12
Pubis
L1
Fosas iliacas
L2
Muslo
L3
Rodilla
L4
Primer dedo del pie
L5
Dorso del pie
S4-
S5
Piel que rodea el ano

RESUMEN MAGISTRAL DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA NEONATAL

PRUEBA
TÉCNICA
NORMAL PARA TÉRMINO
ANORMAL PARA TÉRMINO
Postura en reposo
Observar al lactante sin pañales, sin contactarlo, en estado de alerta, calmado, calmo activo o de sueño ligero.
Flexión moderada de los 4 miembros, rechazando la cama.


Igual lado a lado y superior a inferior si la cabeza está en la linea media.
Extensión del cuello en presentación facial o de las piernas en podálica.
Flexión constante del muslo.




Extensión completa, flácida o forzada.

Rodillas abducidas a la cama (patas de rana).
Codos flexionados con el dorso de las manos sobre la cama.
Puño cerrado persistente. 
Reflejo asimétrico tónico de la nuca (ATNR) persistente por 30 segundos.
Preferencia lateral fuerte.
Estado
Sueño profundo - Sueño ligero.

Alerta, movimientos periféricos ligeros.
Alerta, movimientos amplios, sin llanto.
Alerta, llorando.
Se mueve de un lado al otro con estímulo adecuado.

Se calma solo.

Llanto modulado con expresión.


Es difícil mover de un lado al otro.
Permanece demasiado alerta o llora sin motivo físico.
No está en estado completamente alerta.
Llanto débil o monótono.
Actividad motora
Observar en todo el examen físico.
Apropiado para el estado de alerta.
Simétrico, bastante homogéneo.
Cara expresiva con bostezo o llanto.
Pedaleo, manotazos, sin estímulo.
Asimétrico, débil.

Se agita al succionar.
Expresión fija
Fásico (pasivo)
Medir la resistencia a la extensión (retracción del miembro).
Respuesta apropiada para la edad gestacional.
Resiste demasiado o poco.
Tono: resistencia al movimiento
Bufanda, talón a oreja.
Reflejo rotuliano: solamente uno, confiable, presente al nacer.
Asimetría.
Reflejos tendinosos
Evaluar el reflejo rotuliano con la cabeza en la línea media.

Clonus sostenido.
Postural (activo)
Tirar a posición sentada tomando las manos del lactante.
El lactante tira hacia atrás con flexión de los codos, rodillas y tobillos.
Asimetría al tirarse hacia atrás.
Tono: resistencia a la fuerza de gravedad

La cabeza viene con el cuerpo con retraso mínimo y cae hacia delante cuando se obtiene la posición sentada.
Sin resistencia, retraso completo de la cabeza.
Respuesta a la tracción


Tirar para levantarse.
La cabeza no cae hacia delante cuando el lactante pasa la línea recta.
Suspensión en posición de pie
Sostener al lactante de cara al examinador con ambas manos en las axilas.
El lactante se mantiene, luego cede lentamente. 
Mantiene la cabeza erecta, las caderas, rodillas y tobillos flexionados.
El lactante cae inmediatamente.
Piernas extendidas, no puede abrir los ojos.
Suspensión en posición ventral
Sostener al lactante con el pecho hacia abajo en posición prona.
Galant: hacer un trazo adyacente a la columna.
Landau: hacer un trazo caudocefálico a lo largo de la columna.
Brazos flexionados, cuello extendido, mantiene espalda recta.
Se curva hacia el lado del estímulo
Se mantiene débilmente o con rigidez excesiva.
Curvatura asimétrica.


Respuesta débil o ausente.
Soporte positivo
Sostener al lactante para apoyar el tronco con los pies tocando una superficie firme, plana.
El lactante extiende las caderas para soportar su propio peso y se relaja después de 1 minuto.
El lactante no puede sostener su peso ni extenderse demasiado o por demasiado tiempo.
Reflejos integrados
Sostener al lactante en posición supina.
Apertura: brazos aducidos, extendidos; manos abiertas.
Lateralidad desigual.
Reflejo de Moro
Sostener la cabeza y el cuello con la mano; permitir que caiga la cabeza mientras se sostiene.
Abrazo; brazos aducidos y flexionados; manos cerradas. 
Asimetrías; exageración con desorganización del estado.
Reflejo tónico del cuello
Lactante en posición supina, neutra; rotar la cabeza a un lado; repetir al lado contrario.
Extensión mentoniana, flexión occipital primariamente de los brazos; no permanece en posición por más de 30 segundos.
Respuesta exagerada y permanece en posición por más de 30 segundos.
Reflejo de retiro
Estímulo doloroso en un pie.
Retiro del pie estimulado; extensión variable de la pierna contraria.
Ausencia o flexión en la pierna estimulada.
Fuente: Mclnerny T. et al. (2014). Academia Americana de Pediatría: Tratado de Pediatría. Editorial Médica Panamericana. Argentina.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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  7. Matijasevic AM (2014). Lecciones de semiología pediátrica. Editorial Universidad de Caldas. Colombia. 
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