martes, 23 de junio de 2015

Evaluación clínica del tracto renal y urinario

Evaluación clínica del tracto renal y urinario
Joshuan Barboza Meca. MCE

PRINCIPIOS DEL DIAGNÓSTICO RENAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Y NEONATAL
Anatomía renal
El riñón es un órgano par localizado en el retroperitoneo a ambos lados de la columna vertebral entre la primera y la cuarta vértebras lumbares. Un corte frontal puede diferenciar la porción cortical, de color rojo, de la zona más central o medular, de color más pálido. Esta última está formada por las pirámides renales, estructuras cónicas en número aproximado de doce, cuyas bases descansan sobre la cortical y cuyos vértices se invaginan en los cálices menores. La cortical presenta prolongaciones entre las pirámides, formando las denominadas columnas de Bertin. La longitud media del riñón al nacer es 4.4 cm, 5.2 cm a los 3 meses y 6.5 cm a los 18 meses. 
La unidad anatómica y funcional del riñón es la nefrona. En el parénquima de ambos riñones y en estrecha colaboración con este aparato vascular hay dos millones de nefronas encargadas de elaborar la orina. Cada nefrona o unidad funcional consta de glomérulo, túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal y túbulo colector (Figura 1).

El riñón regula la homeostasis por medio de la excreción de metabolitos tóxicos para el organismo (compuestos  nitrogenados), lo cual está relacionado con la eliminación de agua y electrolitos. El producto final de este proceso se denomina orina. El mecanismo de osmorregulación y excreción obedece a tres procesos: 1) Filtración de moléculas peque- ñas desde la sangre hasta la orina, como el agua. 2) Reabsorción selectiva de moléculas de agua y de otras moléculas que deben ser conservadas. 3) Secreción de algunos productos de excreción directamente desde la sangre hacia el filtrado. El riñón participa en dos mecanismos, incluidos en la homeostasis del organismo: la regulación de la presión sanguínea, controlada por medio de hormonas (renina-angiotensina - aldosterona); y la estimulación de la eritropoyesis a nivel de la médula ósea, por medio de la producción de eritropoyetina. 

Vascularización del riñón 
La arteria renal procedente de la aorta se ramifica en varios vasos interlobares que, en la unión córtico - medular, forman las arterias arquea- das, que corren a lo largo de dicha unión en dirección paralela a la superficie renal. De las arterias arqueadas, proceden las interlobulares que naciendo en ángulo recto, penetran en la cortical renal. De éstas, a su vez, nacen las arteriolas aferentes, que se introducen en la cápsula de Bowman para formar el glomérulo. Poco antes de entrar la arteriola aferente en la cápsula de Bowman, las células musculares de su capa media se transforman en células secretoras, que contienen gránulos de renina. Estas células, en contacto con la mácula densa del túbulo contorneado distal, constituyen el aparato yuxtaglomerular, del que además forman parte la arteriola eferente y células mesangiales extraglomerulares. La arteriola aferente en el interior de la cápsula de Bowman se divide en varias ramas que, a su vez, se ramifican y anastomosan, formando un ovillo de capilares de unas 150-200 micras de diámetro, denominado glomérulo. En esta importante estructura tiene lugar la filtración del plasma, que inicia el proceso de formación de la orina.  
La pared del capilar glomerular (Figura 2) está formada de dentro a fuera por: 1) Capa endotelial, que presenta unas fenestraciones a través de las cuales el agua y los solutos pasan con facilidad; 2) Membrana basal, estructura de unos 1.500 Å de grosor con la lámina rara interna, la lámina densa y la lámina rara externa; 3) Células epiteliales o podocitos: sus prolongaciones o pedicelos descansan sobre la membrana basal. 

El endotelio, lámina rara interna, lámina rara externa y células epiteliales, están  cubiertos de cargas eléctricas negativas que provienen de las glicoproteínas ácidas y de los proteoglicanos. Estos polianiones ejercen una selección en el mecanismo de filtración de las macromoléculas a través de la pared capilar dependiendo de su carga eléctrica, de tal forma que las moléculas con car- gas positivas o neutras serán filtradas con más facilidad que las que posean cargas negativas. 
Las asas de los capilares glomerulares están agrupadas en lobulillos alrededor del mesangio, constituido por la matriz mesangial y la célula mesangial. Estas células presentan unas prolongaciones citoplasmáticas con actinomiosina, capaz de experimentar contracción ante ciertas sustancias, como la angiotensina y la vasopresina. Las contracciones de las células mesangiales pueden modificar la superficie de filtración de las asas capilares y, como consecuencia, el coeficiente de filtración glomerular. También se asigna al mesangio una función de “limpieza”, para la posible eliminación de los agregados macromoleculares que pudieran filtrarse a través del endotelio.
Las asas capilares del ovillo glomerular, una vez reunidas, forman la arteriola eferente que, tras salir de la cápsula de Bowman, se ramifica para constituir una red de capilares en torno a los túbulos. Las arteriolas eferentes de los glomérulos yuxtamedulares, además de las ramificaciones peritubulares, forman las arterias rectas, vasos recurrentes que se adentran en la zona medular paralelamente a las asas de Henle. Todos estos vasos acaban por drenar en las venas arqueadas que, a su vez, desembocan en las interlobares y éstas, en la vena renal. 
La angiotensina II tiene un efecto vasoconstrictor, aumentando las resistencias intrarrenales al igual que la adrenalina y la noradrenalina. Las prostaglandinas poseen efecto vasodilatador selectivo sobre los vasos del córtex interno y de la médula, oponiéndose al efecto de la angiotensina. Aunque es rica la inervación por fibras adrenérgicas y colinérgicas, en condiciones fisiológicas los mecanismos neurogénicos tienen poca importancia en la modificación de las resistencias intrarrenales. 
El proceso de elaboración de la orina tiene lugar a lo largo de las distintas partes de la nefrona, cuya diferenciación no es sólo morfológica, sino también funcional. Comienza con la formación de un gran filtrado en el glomérulo; posteriormente existe una importante reabsorción a lo largo de los distintos segmentos tubulares. 
Filtrado glomerular 
El glomérulo está constituido por el ovillo formado por los capilares glomerulares, rodeado por la denominada cápsula de Bowman, que posee una membrana, prolongación de la membrana de los capilares glomerulares, que está cubierta en su parte interna por el epitelio parietal. A través de los capilares glomerulares surge un ultrafiltrado de plasma, que representa aproximadamente el 20% del flujo plasmático renal total (fracción de filtración). El volumen absoluto de filtrado a partir del año de edad es de 100-140 mL/min/1,73 m2. El filtrado glomerular es consecuencia de la presión hidrostática existente en el interior del capilar glomerular (Pc), oponiéndose a dicho filtrado la presión oncótica ejercida por las proteínas plasmáticas (Po) y la presión hidrostática existente en el interior de la cápsula de Bowman (Pb). La presión eficaz de filtración (Pf) es, por lo tanto: Pf = Pc - (Po + Pb). La presión de filtración en el ser humano es aproximadamente de unos 20 mmHg. En el volumen de filtración, además de la presión de filtración, influye el denominado coeficiente de ultra- filtración (Kf) que es función de la permeabilidad de la pared capilar y de la superficie de filtración. La pared del capilar glomerular es muy permeable al agua y a los solutos de bajo peso molecular, pero prácticamente impermeable para las sustancias de un peso molecular semejante o superior a la albúmina (68.000 D). Los polianiones existentes en la pared del capilar glomerular condicionan que, independientemente del peso molecular, las moléculas neutras o las que poseen cargas positivas, atraviesen la pared capilar con más facilidad. 
La tasa de filtración glomerular (TFG) es una medida directa de la función renal y se reduce antes de la aparición de los síntomas clínicos de fracaso renal. En los últimos años se ha propuesto la cistatina C como marcador de función renal más sensible que la creatinina sérica para detectar daño renal temprano. La cistatina C cumple todos los requisitos para ser un buen marcador de la función renal: es una proteína de bajo peso molecular, carga positiva y de producción estable; al ser una sustancia endógena que se filtra libremente por el glomérulo y no excretarse por ninguna otra vía, es un adecuado marcador de filtrado glomerular. Su producción no se altera por la inflamación, por lo que no se considera un reactante de fase aguda. Es filtrada únicamente por los glomérulos y se reabsorbe en el túbulo, donde es metabolizada, retornando tras su degradación a la circulación sistémica en forma de péptidos menores o de sus aminoácidos constituyentes. Por tanto, la cistatina C no aparece en la orina o se encuentra en concentraciones casi indetectables. Para estimar el filtrado glomerular mediante esta prueba sólo se requiere una muestra de sangre y su análisis se puede realizar de una manera totalmente automatizada. 

Función tubular 
A lo largo de las distintas porciones del túbulo tiene lugar una reabsorción de más del 99% del agua y solutos filtrados. El proceso de reabsorción es selectivo, de tal forma que el túbulo aumenta o disminuye la reabsorción de ciertas sustancias, dependiendo de las necesidades del organismo y en función de su concentración plasmática y del contenido total de las mismas. Asimismo, las células tubulares pueden segregar ciertas sustancias; algunas sólo son eliminadas por la orina cuando alcanzan cierto nivel plasmático (umbral de eliminación). La capacidad máxima de reabsorción o de secreción de una determinada sustancia por parte del túbulo se denomina Tm. Los mecanismos de reabsorción o secreción tubulares pueden ser activos o pasivos. Cuando el proceso es activo contra gradiente electroquímico requiere energía, generalmente suministrada por ATP (Tabla A).

Túbulo contorneado proximal. Va desde la cápsula de Bowman al asa de Henle. La estructura de la célula del túbulo proximal está adaptada a su función de reabsorber grandes cantidades de agua y de cloruro sódico. La superficie celular correspondiente a la luz tubular presenta numerosos microvilli, formando un borde en cepillo. Por otra parte, las caras peritubulares muestran unas prolongaciones entrelazadas con las correspondientes a las células contiguas. Todo ello permite ampliar considerablemente la superficie de absorción. El túbulo proximal tiene una gran capacidad de reabsorber cloruro sódico, reabsorbiendo el agua de forma pasiva y secundaria al movimiento de los solutos; en él tiene lugar la reabsorción del 60-80% del filtrado glomerular. Los mecanismos de reabsorción de sodio son varios: 1) Reabsorción activa directa mediada por la Na-K ATPasa; 2) Reabsorción por co-transporte con la glucosa, aminoácidos y fosfatos; 3) Intercambio con el ion H+. Asimismo, a este nivel quedan reabsorbidos glucosa, aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular, potasio y bicarbonato, prácticamente en su totalidad. También sucede de forma específica la reabsorción de los aniones orgánicos, un elevado porcentaje del fósforo filtrado y aproximadamente el 65% del calcio filtrado. 
Asa de Henle. Comienza a continuación de la parte recta del túbulo proximal, para luego penetrar en la médula renal. Como muestra la Figura 1, los glomérulos más corticales poseen asas de Henle más cortas que los localizados en la zona yuxtamedular cuyas asas penetran en la médula junto a los vasos recta y los túbulos colectores. El asa de Henle, después de un recorrido en la profundidad de la médula, termina haciendo un bucle, para continuar hacia la cortical en búsqueda de su correspondiente glomérulo. Existen dos segmentos; el primero, denominado segmento delgado, se inicia a continuación del túbulo proximal, está formado por un epitelio escamoso y puede limitarse a la rama descendente o bien prolongarse fuera del vértice del asa, continuando con el segmento grueso (rama ascendente). Éste presenta células voluminosas con numerosas mitocondrias, que ocupan preferentemente la zona basal. 
A medida que el asa de Henle profundiza en la médula, la osmolaridad va aumentando, desde una cifra semejante al plasma en la zona más superficial (300 mOsm/kg), hasta valores cercanos a los 1.200 mOsm/kg en la zona más profunda. Esta hipertonía del líquido intersticial de la médula es muy importante en el proceso de concentración de la orina y su establecimiento y mantenimiento dependen de varios factores. La rama ascendente del asa de Henle es capaz de reabsorber ClNa, siendo impermeable al agua. Esta reabsorción neta de solutos provocará una dilución de la orina y un aumento de la osmolaridad del intersticio. Al final de la rama ascendente del asa de Henle, la orina está francamente diluida con osmolaridades inferiores a 100 mOsm/kg. La disposición en paralelo de la rama descendente del asa de Henle provoca un efecto multiplicador del fenómeno anterior. La hipertonía de la zona medular es incrementada también por la difusión pasiva de urea desde los túbulos colectores. La urea es reciclada difundiendo a la luz tubular en la porción delgada de la rama ascendente del asa de Henle. Por otra parte, la configuración en horquilla de los vasa recta permite un intercambio de agua y solutos con el intersticio medular, preservando el gradiente osmolar, de otra forma desaparecería como consecuencia de la reabsorción de agua por parte de los túbulos colectores. 
Túbulo contorneado distal. Es un segmento heterogéneo con varias partes morfológica y funcionalmente distintas. En primer lugar está la porción cortical de la rama ascendente del asa de Henle que, en su último tramo, forma la mácula densa. A continuación el túbulo contorneado se extiende hasta el túbulo conector, que finaliza en el túbulo colector. Su porción cortical está incluida dentro del túbulo distal. La orina que llega al túbulo distal procedente del asa de Henle es francamente hipotónica. Aquí será modificada mediante la reabsorción de más CINa y secreción de K+ y H+ en cantidad variable: si existe una contracción del volumen circulante, aumenta la aldosterona, que estimulará la reabsorción de sodio. Este efecto es contrabalanceado por el factor natriurético atrial, cuya producción se estimula en las situaciones de expansión. En los casos de depleción de potasio se llega a producir una reabsorción neta de dicho catión. El proceso de excreción de H+ es fundamental para el mantenimiento del equilibrio ácido-básico. 
Túbulo colector. En él desembocan varios túbulos distales. Está formado por un epitelio cuboide simple, que se dirige hacia la papila a través de un tejido intersticial hipertónico, desembocando en el conducto de Bellini que, a su vez, termina en los cálices menores a través de la papila. Las modificaciones de la orina a este nivel dependen del estado de hidratación: si es buena, la orina hipotónica que llega al túbulo distal no se modifica desde el punto de vista de su osmolaridad a lo largo del túbulo colector; si, por el contrario, el niño está edematoso, el aumento de la osmolaridad plasmática estimulará los osmorreceptores hipotalámicos lo que, a su vez, provocará un aumento de la secreción de ADH. Esta hormona induce la síntesis de AMP cíclico, aumentando la permeabilidad de las células del túbulo colector. Como quiera que éste se encuentra rodeado de un intersticio hipertónico, tendrá lugar una reabsorción de agua desde la luz tubular (orina escasa y concentrada). 


TRANSPORTE RENAL DE SUSTANCIAS
Manejo renal de sodio, el cloro y el agua 
En el túbulo proximal renal se produce la reabsorción del sodio filtrado, acompañado por un anión (carga negativa) para mantener la electroneutralidad (el 75% es Cl- y el 25% es HCO3-); también se reabsorbe buena parte del agua filtrada gracias a la fuerza osmótica generada por la absorción de Na+, mediante 3 mecanismos (Figura 3):

  1. Cotransporte de Na+ - soluto  (glucosa, aminoácidos, etc), favorecido por la baja concentración de Na+ intracelular, en la cual participa la bomba de sodio y potasio (Na+/K+ ATPasa) de la membrana basolateral.
  2. Intercambio de Na+/H en la membrana apical mediante un transportador Na+/H+.
  3. Transporte de Na+ impulsado por Cl-. Crea un gradiente electroquímico positivo en la luz tubular que favorece la reabsorción paracelular de Na+ en la parte final del túbulo proximal. Además de la reabsorción pasiva paracelular de Cl-, éste también se reabsorbe de manera activa por vía transcelular.
En la rama ascendente gruesa del asa de Henle, el cotransportador de Na+ - K+ - 2Cl- en la membrana apical transporta de manera activa el Na+ y el Cl- desde la luz tubular. Esta  reabsorción de Na+ y Cl- sin reabsorción de agua aumenta la osmolaridad del intersticio y promueve la salida de agua de las asas descendentes del asa de Henle, por lo que el líquido tubular que llega a la rama ascendente gruesa del asa de Henle posee una elevada concentración de Na+ y Cl-.
En la parte contorneada del túbulo distal y en los tubos conectores existe reabsorción activa de Na+ y Cl- a través de un cotransportador Na+/Cl-, activado por aldosterona y por un aumento en la ingesta de sal. 
El transporte de agua en los segmentos distales de la  nefrona está sujeto a un estricto control fisiológico. Así, cuando la osmolaridad del plasma aumenta, se libera hormona antidiurética (ADH), que se une a los receptores V2 en la membrana basolateral de los tubos conectores y colectores e induce la inserción en la membrana apical de canales para el agua (acuaporina 2), lo que causa reabsorción de agua desde la luz tubular a medida que los túbulos colectores se dirigen hacia la papila y descienden a través del intersticio hiperosmótico. En ausencia de ADH, no se produce reabsorción de agua a este nivel, por lo que la orina es muy diluida. 
En resumen, el 65% de Na+, Cl- y agua filtrados se reabsorben en el túbulo proximal renal, el 20% en la rama gruesa del asa de Henle, el 10% en la parte contorneada del tubo distal y el 3 - 5% en los condutos colectores.
Manejo renal de potasio
El K+ se filtra de forma libre en el glomérulo. el 50-60% del K+ filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal renal de forma pasiva por vía paracelular y sigue la reabsorción de agua y Na+. En la rama gruesa del asa de Henle, la reabsorción de K+ se lleva a cabo por medio del cotransportador NKCC2 (Na+-K+-2Cl) (25% del K+ filtrado). 
La nefrona distal es el lugar más importante de la regulación renal de K+. En este lugar, el Na+ difunde de forma pasiva al interior de la célula principal por los canales de Na+ apicales y es transportado posteriormente al intersticio por la Na+/K+ ATPasa, lo que aumenta la concentración intracelular de K+ y crea una gradiente que favorece su difusión a la luz tubular a través de canales selectivos.
Además de esta secreción de K+ por las células principales, la nefrona distal es capaz de reabsorber K+ en situaciones de depleción de éste o de acidosis metabólica a través de la acción de la H+/K+ ATPasa de las células intercaladas. 
Los cambios en la excreción urinaria de K+ se determinan, sobre todo, por cambios en su secreción tubular y no por cambios en la reabsorción y filtración. La excreción urinaria de K+ en la nefrona distal se eleva en respuesta a diferentes factores, como la mayor oferta de Na+, la mayor velocidad de flujo en el tubo distal, que ocurren, por ejemplo, durante la expansión del volumen extracelular, la acidosis metabólica y sobre todo, cuando existe aldosterona, que es su regulador hormonal más potente.
Manejo renal del equilibrio ácido - básico 
El metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas de la dieta lleva a la producción de CO2 y agua. Si la función pulmonar es normal, el CO2 se elimina sin impacto en el equilibrio ácido - básico del organismo. Conviene recordar la siguiente ecuación: CO2 + H2O= H2CO3-= HCO3- + H.
En el túbulo proximal renal (donde se reabsorbe el 80% del HCO3- filtrado), la anhidrasa carbónica intracelular cataliza la formación de HCO3- y H+. Los H+ salen a la luz tubular mediante el transportador NHE3 y se intercambian por Na+, que reacciona con el HCO3- filtrado y forma ácido carbónico (H2CO3-) que, por acción de la anhidrasa carbónica de membrana apical, se escinde en agua y CO2. Mientras, el HCO3- pasa al intersticio por intercambio de Cl- o en simporte con Na+. El mecanismo de reabsorción de HCO3- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle y en los túbulos distales es similar. El HCO3- reabsorbido (4% del filtrado) sale de la célula por intercambio con Cl-. En esta zona existe también una minoría de células intercaladas secretoras de HCO3-.
Manejo renal de fósforo
El 80% del fósforo filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal. El paso de fósforo al interior de la célula tubular se lleva a cabo por cotransportadores de Na+ y P.
La reabsorción renal de P disminuye en las situaciones de acidosis metabólica, dietas ricas en P, hiperpotasemia, cuando hay paratohormona (PTH) y cuando existen las denominadas fosfatoninas, que son proteínas con efecto fosfatúrico. 
Durante la infancia existe un equilibrio positivo de P en el organismo debido a la mayor capacidad de reabsorción renal de P, en la cual parece que influye la acción promotora de la hormona de crecimiento y menor respuesta a la acción de la PTH.
Manejo renal de calcio
La porción libre de calcio (Ca2+) se filtra de forma libre, mientras que el resto se retiene en el plasma unido a albúmina. Sólo el 1-2% del Ca2+ filtrado se excreta en la orina. El  70% se reabsorbe en el túbulo proximal renal, y el 10-15%, en la rama gruesa del asa de Henle de forma pasiva por vía paracelular a través de canales iónicos (claudinas), gracias al gradiente electroquímico y de concentración generado por la reabsorción de Na+ y agua en estos segmentos. 
En la membrana apical del túbulo proximal renal, su activación disminuye la respuesta fosfotúrica de PTH. En la membrana basolateral de la rama gruesa del asa de Henle disminuye la actividad de los canales ROMK (Renal outer medullary potassium channel) y también la reabsorción de Na+ y Ca2+. Además inhibe la fosforilación de claudina 16 y disminuye su acción paracelular, lo que impide la reabsorción de Ca2+.  

DIAGNÓSTICO PRENATAL
Las anomalías renales se encuentran con frecuencia en la práctica neonatal, ya que se identifican en el 0,5% de los embarazos y representan el 20% de todas las anomalías diagnosticadas con imágenes prenatal.
ULTRASONIDO PRENATAL RENAL
La herramienta principal utilizada en el diagnóstico de trastornos del tracto renal y urinario es el ultrasonido prenatal. Aunque los riñones pueden ser visualizados en la décima semana de gestación, la determinación precisa de la anatomía renal normalmente no es posible hasta 16 semanas. Los hallazgos en la ecografía prenatal que sugieren enfermedad del tracto urinario o renal incluyen hidronefrosis, quistes renales, riñones hiperecoicos, masa renal, oligohidramnios y polihidramnios. La hidronefrosis (dilatación de la pelvis renal) es la anomalía renal identificado más común. La presencia de hidronefrosis prenatal puede indicar una variedad de trastornos renales, incluyendo reflujo vesicoureteral, obstrucción del tracto urinario superior (obstrucción pieloureteral, la obstrucción ureterovesical y megauréter obstructivo), y obstrucción del tracto urinario inferior (válvulas uretrales posteriores y el síndrome de vientre ciruela). 
Los quistes renales prenatales se pueden ver con la enfermedad autosómica dominante del riñón poliquístico (PQRAD), los riñones displásicos multiquísticos y displasia renal quística. Riñones hiperecoicas pueden resultar de dilataciones tubulares (enfermedad renal poliquística autosómica recesiva o ARPKD), displasia o multiquistes microscópicos tiple (síndrome de Bardet-Biedel, síndrome Meckel- Gruber, y síndrome nefrótico). 
La etiología de oligohidramnios no se limita a los trastornos renales; sin embargo, su presencia puede indicar la disminución de la función fetal y el gasto renal. El oligohidramnios debe impulsar una evaluación severa, bilateral, mal funcionamiento de los riñones o ausentes como se puede ver con agenesia renal, displasia renal, ARPKD y obstrucción del tracto urinario inferior. El polihidramnios es causada por anomalías renales en un pequeño porcentaje de los casos, pero puede indicar la presencia de un defecto de concentración renal asociada con displasia renal, síndrome nefrótico o defectos tubulares renales hereditarias. Tumores renales congénitas son raras. El tumor más frecuente es el nefroma mesoblástico, que aparece como una masa unilateral, única, sólida en la ecografía prenatal.

RESONANCIA MAGNÉTICA FETAL
La indicación típica de MRI fetal para evaluación de vías urinarias es un embarazo de segundo o tercer trimestre con oligohidramnios y una ecografía prenatal renal concluyente. RM fetal da una idea de la evaluación de los quistes renales y agenesia renal. Diferenciar los quistes renales de sistema colector dilatado es a menudo problemática; la anatomía detallada proporcionada por resonancia magnética puede ayudar a determinar si los quistes aparentes son limitados a la periferia (consistente con quiste) o central en la localización (en consonancia con un sistema colector dilatado). Un aumento en la señal de intensidad en la corteza renal puede diferenciar entre ARPKD y otras enfermedades poliquísticas, que tienen una apariencia hiperecoica similar sobre imágenes de ultrasonido. Cuando el oligohidramnios está presente y los riñones no se pueden identificar de manera concluyente en la ecografía, la resonancia magnética es eficaz en la identificación de una bolsa vacía renal, los cambios (displasia renal) o los riñones ectópicos subyacentes. Además de proporcionar más detalle de la anatomía renal, estudios de resonancia magnética también son útiles en la medición del líquido amniótico, la evaluación de llenado de la vejiga, y la evaluación de la maduración pulmonar. Los resultados antes mencionados son medidas indirectas de la función renal que pueden ayudar a definir el grado de insuficiencia renal.
MUESTREO de Líquido amniótico y de vellosidades coriónicas
Con un número creciente de condiciones, el análisis de ADN o tejido de la amniocentesis o la biopsia coriónica de vellosidad se puede utilizar para confirmar un trastorno se sospecha o determinar el pronóstico. Ejemplos son:
  1. Las pruebas moleculares para el gen LAMB2, lo que provoca una forma severa del síndrome nefrótico infantil, es posible por muestras de vellosidades coriónicas en fetos con polihidramnios y los riñones hiperecoicos.
  2. Cariotipo fetal por amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas realiza cuando defectos renales ocurren con anomalías de otros órganos y sistemas pueden ayudar a identificar el cromosoma precisa anomalía presente.
  3. El síndrome de Beckwith-Wiedemann, que puede ser asoció con el tumor de Wilms y otras anomalías renales, se puede diagnosticar mediante estudios específicos de metilación 11P en el líquido amniótico.
  4. Orina fetal hipotónica caracterizado por una de sodio <90 mEq/L, la concentración de cloruro <80 mEq/L, y la osmolaridad <180 mOsm / L en los pacientes con hidronefrosis bilateral y no hay evidencia de displasia renal que se asocia con un buen pronóstico, sobre todo si la presión entre muestras tomadas en secuencia de 48 a 72 horas de diferencia.

OBJETIVOS DE GESTIÓN Y FACTORES PRONÓSTICO
La identificación de la enfermedad del tracto renal y urinaria sobre el cribado prenatal proporciona la base para la formulación de un diagnóstico diferencial, la determinación prenatal y postnatal riesgos, y la detección de otras anomalías. Los objetivos de la intervención prenatal incluyen la preservación de la función renal y la promoción de la maduración pulmonar. Opciones de gestión de potenciales incluyen el asesoramiento de los padres, el seguimiento o la imagen prenatal serie, imágenes posnatal, las intervenciones fetales, y principios de colaboración de múltiples especialidades. Los factores asociados con un mal resultado incluyen afectación bilateral de los riñones y oligohidramnios. Si oligohidramnios es severa, se puede producir la secuencia de oligohidramnios. Este se caracteriza por hipoplasia pulmonar, cara “aplanada”, nariz "aplastada" y anomalías en las extremidades posicionales. Cuando el oligohidramnios está presente, el pronóstico puede variar basado en el diagnóstico renal subyacente. Agenesia renal bilateral se considera un trastorno letal, mientras que el pronóstico es potencialmente más favorable si el oligohidramnios es secundaria a la obstrucción.
INTERVENCIONES
La eficacia de la intervención fetal para hidronefrosis es controvertido. El procedimiento primario es la colocación de una derivación vesicoamniótica con el objetivo de aliviar la obstrucción (potencialmente preventilación daño adicional renal) y la disminución de oligohidramnios. Este procedimiento puede ser considerado cuando la obstrucción de la salida de la vejiga es entre presión, la vida del recién nacido está en riesgo, el feto probablemente se beneficiarían de la descompresión de la vejiga, el embarazo es único, y el feto tiene un cariotipo normal. Es una cuestión de debate si la amnioinfusión previene o disminuye la hipoplasia pulmonar. 
Otras causas, como la nefropatía obstructiva, pueden tener un resultado más favorable. Como se señaló anteriormente, polihidramnios suele ser idiopática o secundaria a problemas no renales, como gastrointestinal o del sistema nervioso central, pero se asocia con anomalías renales, como el síndrome o diabetes nefrogénica infantil de Bartter insípida. Una placenta grande (> 25% del peso al nacer) puede ser un signo de síndrome nefrótico congénito. La hipoxia / isquemia (por ejemplo, la anoxia perinatal, desprendimiento de la placenta), la exposición a tóxicos (por ejemplo, el uso de pre o perinatal de agentes antiinflamatorios no esteroideos , aminoglucósidos) y shock (por ejemplo, la pérdida de sangre, sepsis) aumenta el riesgo de lesión renal aguda (que tiene una incidencia de más de 20 por cada 100.000 pacientes neonatales).

HISTORIA FAMILIAR
Agenesia renal o disgenesia grave en padres o hermanos aumenta el riesgo de enfermedad renal congénita en pacientes recién nacidos. Algunas formas de la enfermedad renal poliquística (PKD), reflujo  vesicoureteral y enfermedad renal autosómica seguimiento patrones de herencia dominante quística medular; por lo tanto, el cribado debe ser considerado en los recién nacidos cuyos padres tienen estos trastornos. Detección apropiada estaría indicada en los recién nacidos cuyos hermanos tienen autosómicos recesivos enfermedades (por ejemplo, de PKD autosómica recesiva, cistinosis) o enfermedades ligadas al cromosoma X (por ejemplo, de Alport enfermedad o síndrome de Lowe).

EXAMEN FÍSICO
Hipertensión
El aumento de la presión arterial en el período neonatal es frecuentemente secundaria a déficit renovascular y / o trastornos del parénquima y debe recibir una evaluación adecuada.
Micción
Con frecuencia, los recién nacidos sanos no miccionan hasta 12 horas o más tarde después del nacimiento, aunque casi todos se producen un poco de orina a las 24 horas. Una vez que comience el vaciamiento, casi nunca se produce durante el sueño en recién nacidos a término, mientras que el 60% de los recién nacidos prematuros, se miccionará cuando está dormido; más aún, los dos recién nacidos a término y prematuros tienden a anular frecuentemente (a menudo por hora) con volúmenes muy variables. Vaciamiento tardío (más de 24 horas después del nacimiento) se ven a menudo después de las entregas de estrés y se ha correlacionado con una mayor secreción de aldosterona. Ausencia prolongada de la formación de orina debe impulsar la evaluación de la lesión renal aguda o renal estructural o enfermedad del tracto urinario.
Masas abdominales
La palpación del abdomen de masas se realiza mejor en los primeros días después del nacimiento, durante el cual existe hipotonía relativa de la musculatura abdominal. Masas abdominal palpable, en particular masas de flanco, en los recién nacidos más a menudo se originan en el tracto urinario. El tracto urinario más común en anomalías que yace detectado como masas abdominales son riñones hidronefróticos, seguido por los riñones displásicos multiquísticos. Aunque es menos común, los tumores de origen renal son más a menudo nefromas blásticas meso congénitas (por lo general benigno) en comparación con los tumores de Wilms, que más a menudo son diagnosticados después de 6 meses de edad. Una vez que se palpa una masa abdominal, proyección de imagen, como la ecografía abdominal o IRM se debe obtener.
Edema
El edema se produce cuando hay un desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas e intersticiales capilar oncóticos. Edema neonatal es más frecuente en los bebés prematuros que en recién nacidos a término y es a menudo transitoria, la resolución de un par de días después del nacimiento. La mayoría de los casos de persistente, edema patológico son extrarrenal en origen. Las causas renales importantes incluyen la sobrecarga de líquido corporal total secundario a una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) (de lesión renal aguda o crónica) y baja presión oncótica intravascular de las pérdidas de proteínas urinarias.
Ascitis
Al igual que con edema, ascitis pueden surgir como un desequilibrio entre las presiones hidrostáticas y oncóticos, pero también puede ser secundaria a la disminución de drenaje linfático. Aunque ascitis neonatal es algo raro, tracto urinario anomalías representan un número significativo de casos. La causa más común del tracto urinario es ascitis urinaria de perforación del uréter, pelvis renal o de la vejiga de la obstrucción (por ejemplo, válvulas uretrales posteriores). Condiciones menos comunes que conducen a la ascitis son el síndrome nefrótico congénito y trombosis de la vena renal.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Estimaciones de suero de Tasa de Filtración Glomerular
Absoluta y relativa (corregida para la superficie corporal) TFG es mucho menor en los recién nacidos que en los niños mayores y los adultos; en el día 1 de vida, la TFG puede ser tan bajo como 30 ml/min/1,73 m2 en recién nacidos a término (y aún menor en los recién nacidos prematuros), llegando a alrededor de 50 ml/min/1,73 m2 en un 1 mes de vida y 75 ml/min /1,73m2 por 2 meses de vida. Aunque la concentración de la cistatina C se ha propuesto en tiempos más recientes como una buena manera de aproximar la función renal, la creatinina sérica sigue siendo el ensayo más ampliamente utilizado. Al igual que en los adultos, la creatinina sérica es tanto filtrada y se secreta en el riñón; sin embargo, la creatinina también parece ser reabsorbido dentro de los túbulos de los riñones inmaduros (con más reabsorción en recién nacidos prematuros). Esto probablemente explica el retraso en la caída en el nivel de creatinina que se produce desde el momento del nacimiento (en la que la creatinina sérica tiempo refleja el nivel de la madre) hasta cerca de 7 a 10 días después del nacimiento en recién nacidos a término y que puede extenderse a 3 semanas en prematuros bebés (reabsorción tubular también puede explicar los niveles de creatinina ligeramente mayores que la madre de muchos recién nacidos prematuros justo después del nacimiento). Concentración de nitrógeno de urea en la sangre también se utiliza a menudo como otra medida indirecta de la función renal, pero es menos fiable que la creatinina debido a alteraciones en base a la ingesta de proteínas y el estado de hidratación.
Otros estudios de química en suero
Además de la TFG, la función tubular renal a menudo difiere en el riñón neonatal de la de los adultos, y hace poco, muchas de las razones de las diferencias entre la función neonatal y la función tubular de adultos se han aclarado aún más. La acidificación difiere con niveles normales de bicarbonato sérico en el neonato plazo que van del 19 al 21 mEq / L y en el recién nacido prematuro que van de 16 a 20 mEq / L. El bicarbonato sérico inferior es debido a un umbral más bajo en el túbulo proximal; el umbral rebajado es probablemente debido a la presencia de diferentes isoformas del transportador de ácido en la maduración de los riñones en comparación con los riñones de adultos, así como a influencias hormonales sobre la abundancia y la actividad de estos transportadores. El potasio sérico es menos excretado en los conductos de los recién nacidos en comparación con los niños y los adultos mayores, con niveles normales de recién nacidos de hasta 6,7 ​​mmol / L. Este aumento fisiológico en potasio (para dar cabida a un crecimiento vigoroso durante el primero año de vida) se debe a una falta de secreción canales de potasio-aldosterona sensible y una abundancia de transportadores-reabsorción de potasio en la superficie luminal de conductos colectores. El sodio debe permanecer en equilibrio positivo para un rápido crecimiento neonatos (a pesar de una dieta que es típicamente baja en sodio). Los niveles de fosfato en suero también son típicamente más altos en los recién nacidos con niveles séricos que van desde 5,8 hasta 9,3 mg / dl en la primera jornada de la vida. Este aumento fisiológico en los niveles de fosfato en suero en comparación con los seres humanos de mayor edad (de nuevo, para dar cabida a un rápido crecimiento) se debe al aumento de la capacidad de transporte de fosfato de sodio en el túbulo proximal en los recién nacidos.
Las pruebas de función renal se deben interpretar en relación con las edades gestacionales y postnatal.
  1. El análisis de orina refleja los estadios del desarrollo de la fisiología renal.
    1. Densidad. Los recién nacidos a término tienen una capacidad de concentración limitada, con una densidad máxima de 1.021 a 1.025. 
    2. La excreción de proteínas varía con la edad gestacional. Es más elevada en los prematuros y disminuye progresivamente con la edad postnatal. En los RN a término normales la excreción de proteínas es mínima después de la segunda semana de vida.
    3. La glucosuria es habitual en los prematuros con < 34 semanas de gestación. La reabsorción tubular de la glucosa es < 93% en estos prematuros en comparación con el 99% en los nacidos con > 34 semanas. Las tasas de excreción de glucosa son más elevadas en los nacidos antes de las 28 semanas.
    4. La hematuria es anormal y puede indicar una lesión renal intrínseca o un trastorno hemorrágico o de la coagulación.
    5. Examen del sedimento. Durante las primeras 24-48 h suele haber múltiples células epiteliales (se cree que proceden de la mucosa uretral). En los lactantes con asfixia hay un aumento de las células epiteliales y es frecuente observar microhematuria y leucocituria. Es necesario realizar nuevos estudios si persisten estas anomalías del sedimento. A menudo se observan cilindros hialinos y granulosos finos en la deshidratación o la hipotensión. La presencia de cristales de ácido úrico es habitual en los estados de deshidratación y en las muestras concentradas de orina; se pueden manifestar en forma de manchas rosadas o pardo rojizas en los pañales (especialmente, si éstos son de tipo absorbente). 
  1. Métodos de recogida
    1. Punción suprapúbica. Es el método más fiable para detectar una infección del tracto urinario (ITU).
    2. Sondaje vesical. Se utiliza si el RN no ha orinado al cabo de 36 a 48 h y no se halla aparentemente hipovolémico, o bien si es importante conocer los datos de volumen, flujo o sedimento urinarios.
    3. La recogida en bolsa es adecuada para la mayoría de los estudios, como los de densidad, pH, electrólitos, proteínas, glucosa y sedimento; en cambio no lo es para el urocultivo. Es el método de elección para detectar la hematuria.
    4. Las muestras recogidas en los pañales son fiables para determinar el pH y el examen cualitativo de glucosa, proteínas y sangre. 
  1. Estudio de la función renal
    1. La creatinina sérica al nacer refleja la función renal materna. En el recién nacido, después de un aumento transitorio durante las primeras 24 a 36 h (especialmente en el prematuro), los niveles séricos de creatinina descienden rápidamente desde 0,8 mg/dL al nacer a 0,5 mg/dL a los 5 a 7 días y se estabilizan en 0,3 mg/dL a 0,4 mg/dL hacia los 9 días. La tasa de descenso en las primeras semanas de vida es más lenta en los niños de edades gestacionales más bajas y con cifras inferiores de TFG.
    2. El nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) es un indicador útil de la función renal. Sin embargo, la urea puede aumentar a consecuencia de una mayor producción de nitrógeno ureico en los estados hipercatabólicos, existencia de sangre secuestrada, destrucción hística, hemoconcentración o aumento del aporte proteico. Se sospecha una insuficiencia renal cuando la cifra de urea es > 20 mg/dL, o aumenta a un ritmo > 5 mg/dL/día.
    3. La TFG puede medirse por estudios de aclaramiento de sustancias exógenas (inulina, Cr-EDTA [ácido cromo etileno diaminotetraacético], yodotalamato sódico) o endógenas, como la creatinina. Consideraciones prácticas, como las frecuentes extracciones de sangre, la recogida de orina o la perfusión de una sustancia exógena, limitan su uso. La TFG puede estimarse a partir del nivel de creatinina sérica y la talla corporal.
    4. Medición de los electrólitos séricos y urinarios. Se utiliza como guía para la administración de líquidos y electrólitos y para valorar la función tubular renal (Tabla 1).


ORINA
Infección De Vías Urinarias
Con mayor frecuencia muestras de orina de los recién nacidos se realizan debido a la infección del tracto urinario sospecha (UTI). Directrices basadas en la evidencia fueron publicadas en relación con la evaluación de infección urinaria en pacientes de 2 meses a 2 años de edad (Academia Americana de Pediatría, 1999). Algunas de estas directrices indicó que IU debe considerarse en todos los pacientes con fiebre de origen desconocido, que se evalúa mejor con un cultivo de orina. Para los pacientes menores de 2 meses de edad con sospecha de infección urinaria, uno siempre debe recoger la orina a través de punción suprapúbica (SPA) o cateterismo transuretral (TUC) para el cultivo.
La concentración / dilución
En comparación con los adultos, niños recién nacidos también tienen una capacidad disminuida para concentrar la orina basado en relativa insensibilidad a la hormona antidiurética y una médula menos hipertónica debido a la menor de cloruro de sodio y el transporte urea. Los recién nacidos tienen menos capacidad para diluir la orina en comparación con los adultos y niños mayores, a pesar de que pueden manejar los líquidos típicamente hipotónicos que reciben para la nutrición.
La proteinuria
Proteinuria fisiológicos y patológicos se pueden ver en los recién nacidos, sobre todo en neonatos prematuros y/o de bajo peso al nacer. Recién nacidos prematuros y a término normales tienen un promedio 182 mg/m2/día y 145 mg/m2/día de proteína en la orina total, respectivamente, en comparación con 91 mg/m2/día en niños de 2 a 4 años de edad. 
Un hallazgo patológico más rara pero grave es el síndrome nefrótico congénito, que se define como orina de alto grado en proteínas, albúmina sérica baja, y el edema en el primero año de vida. El diagnóstico diferencial incluye causas primarias/genéticos (por ejemplo, tipo finlandés síndrome nefrótico y difundir la esclerosis mesangial) y las causas secundarias, como las infecciones (por ejemplo, el citomegalovirus, sífilis, hepatitis), genética síndromes (por ejemplo, de Denys-Drash, síndrome de Frasier), toxinas/fármacos, síndrome hemolítico urémico, lupus eritematoso sistémico y nefroblastoma. A diferencia del síndrome nefrótico en la infancia tardía, síndrome nefrótico congénito suele augurar un mal pronóstico, incluyendo insuficiencia renal terminal (con la excepción de algunas formas infecciosas que responden a apropiarse de la terapia). 
Otros hallazgos urinarios (hematuria, Hemoglobinuria, mioglobinuria, uricosuria)
La hematuria es un hallazgo poco frecuente en los recién nacidos y, cuando está presente, tiene un amplio diagnóstico diferencial incluyendo trombosis de vena renal, enfermedad poliquística renal, nefropatía obstructiva, tumores, malformaciones congénitas, infección del tracto urinario, y de la lesión renal aguda. Hemoglobinuria, otro hallazgo poco frecuente en los recién nacidos, se produce secundaria a hemólisis intravascular, de los que la etiología más frecuente es la incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO. Mioglobinuria está más raramente detectada incluso en los recién nacidos, pero se ha informado de secundaria a rabdomiólisis por asfixia y choque. Por último, los cristales de ácido úrico rosadas o rojas se ven a menudo en los pañales de recién nacidos sanos; aunque esto se ha informado a ser una consecuencia de los niveles de ácido úrico en la orina alta en recién nacidos normales, un estudio reciente cuestiona esa afirmación.

IMÁGENES
Examen renal Ultrasonido
Las indicaciones principales para la ecografía renal en el período neonatal incluyen una masa palpable abdominal, hipertensión, insuficiencia renal y presuntos malformaciones del tracto renal y urinario. La presentación neonatal de un fallo de masa o renal renal a menudo se sugiere en la evaluación prenatal. Una masa abdominal de etiología renal puede aparecer como grandes riñones, riñones hidronefróticos, o un tumor renal. Ecografía renal puede ser útil distinguir entre insuficiencia intrínseca, prerrenal y posrenal. En cuanto a las causas intrínsecas de la insuficiencia renal, síndrome nefrótico neonatal y glomerulonefritis se manifestará como grandes riñones ecogénicos; trombosis de la vena renal presentará como grandes riñones ecogénicos con señal de color vena renal faltante en las venas con trombosis y el aumento de los índices de resistencia en un examen duplex; y la displasia congénita presentará como pequeños riñones ecogénicos. Insuficiencia posrenal se caracteriza por hidronefrosis e insuficiencia prerrenal por riñones ecogénicos con velocidades de flujo disminuido con valores de índice de resistencia elevados en el examen duplex. Las imágenes por ultrasonido se ha recomendado como un estudio no invasivo que debe obtenerse en todos los niños hipertensos, ya que puede potencialmente identificar las causas corregibles de la hipertensión, incluyendo trombosis de la vena renal, arteria aorta / renal trombos o anatómicas anomalías renales. Si se planea una ecografía renal para la evaluación de seguimiento de hidronefrosis prenatal, es ventajoso que esperar hasta el día 3 de la vida debido a que el período inicial de oliguria neonatal podría enmascarar renal dilatación del sistema colector.
Tomografía computarizada
El riesgo de lesión por radiación ionizante de TC es mayor en los recién nacidos a los tejidos secundarios más radiosensibles y expectativas de vida más largos. Además, la evaluación computarizada del riñón está limitada por la reducción de la captación de contraste por el parénquima renal. Debido a los factores antes mencionados, CT tiene un uso limitado en la evaluación del tracto renal y urinario durante el período neonatal. No obstante, la TC tiene un papel cuando los resultados de ultrasonido no son concluyentes para anomalías complejas del riñón, masas abdominales, y sospecha anomalías vasculares renales y cuando la RM sería problemático debido al riesgo de sedación o en presencia de una contraindicación para la RM de contraste.
Imagen de Resonancia Magnética
RM tiene varias ventajas en imágenes del riñón neonatal y el tracto urinario. La ausencia de la radiación y la anatomía detallada de tejidos blandos con MRI lo convierten en una herramienta atractiva para definir claramente la anatomía renal normal y anormal cuando el ultrasonido es insuficiente. Sin embargo, la RM tiene desventajas debido a la sedación es necesaria para bebés. Aplicaciones en las que la RM es particularmente útil incluyen la identificación de un riñón ectópico o displásicos sospechosos (Figura 2C)
Cistouretrografía miccional
Cistouretrografía miccional (CUMS) se utiliza para evaluar la obstrucción del tracto urinario inferior y el reflujo vesicoureteral.
La función del riñón en el organismo consiste en mantener la homeostasis del medio  interno, además de reabsorber, secretar o sintetizar otras sustancias. El riñón mantiene esta homeostasis a través de:
  • Paso del flujo sanguíneo a los glomérulos.
  • Filtrado de la sangre por el glomérulo.
  • Secreción y excreción tubular.
  • Excreción
Cualquier proceso que interfiera en estas funciones puede causar daño renal.
El estudio sistemático, además de permitir conocer las características físicas de la orina (color y turbidez), aporta información, mediante la utilización de tiras reactivas o mediante análisis automatizado, sobre la densidad, el pH urinarios y sobre la existencia en la orina de glucosa, proteínas, sangre, leucocitos y nitritos. La exploración microscópica del sedimento urinario permite la detección leucocitaria (significativa a partir de 5-10 leucocitos/campo), hematuria (significativa a partir de 5 hematíes/campo), cilindros (hemáticos, bacterianos, leucocitarios, epiteliales, grasos, etc), cristales y células de descamación. La recogida de orina de 24 horas es necesaria para calcular el aclaramiento de creatinina (junto con una muestra de sangre) y para cuantificar la eliminación urinaria de sustancias (Tabla 2).

La función de las diferentes partes de la nefrona puede valorarse mediante pruebas de función renal básicas, como el filtrado glomerular.
El filtrado glomerular representa la función renal. Es el reflejo de la masa renal funcionante. Representa la filtración de plasma a través de los capilares glomerulares en la cápsula de Bowman. En condiciones normales, el FG varía según la edad, sexo y la masa corporal y su cálculo permite la dosificación apropiada de los fármacos excretados por el glomérulo.
Creatinina plasmática
Se modifica de manera inversa al FG. La creatinina es un compuesto orgánico generado a partir de la degradación de creatina. Se trata de un producto de desecho del metabolismo normal de los músculos. Se excreta a través de los riñones por filtración glomerular, por secreción tubular y a nivel intestinal. A partir de los 10 años, se asemeja a los del adulto.
La Cr puede encontrarse disminuida en casos de malnutrición, niños con escasa masa muscular, así como en las enfermedades musculares graves. Se encuentra aumentada en traumatismo con rabodomiolisis, ingesta abundante de carnes rojas o con la administración de cimetidina y y trimetroprim (por inhibición de la secreción tubular) (Tabla 3).

El incremento de 1 mg/dl desde 1 a 2 mg/dl indica una disminución del filtrado de casi un 50% y, en estadios avanzados, una elevación de la Cr de 5 a 6 mg/dl únicamente supone una disminución del FG de un 5%.
Las ecuaciones de estimación del FG más utilizadas son la fórmula de Schwartz en Pediatría, en función de la talla y una constante. Permite calcular el FG ya referido a 1.73 m2 de superficie corporal (Tabla 4).

Existe una fórmula denominada Schwartz-IDMS con una K fija para todas las edades (K=0.413), siendo este el marco de referencia general en Pediatría. Existen normogramas para uso clínico, basados en esta fórmula pero sin necesidad de realizar cálculos, únicamente trazando una línea recta entre la talla (cm) y la Cr plasmática (mg/dl) (Figura 4). 


En pacientes inestables clínicamente, con fracaso renal  agudo, con alteración en la masa muscular o con pesos extremos, hay que realizar el aclaramiento de creatinina convencional con recogida de orina de 24 horas (Tabla 5).


Aclaramiento de creatinina
Puesto que el FG no puede medirse de forma directa, debe estimarse mediante la determinación del aclaramiento renal de un marcador de filtración, mediante el cálculo del aclaramiento de creatinina.
El aclaramiento de creatinina se calcula a partir de la concentración de creatinina en una muestra de orina de 24 horas, que se relaciona con su concentración plasmática en una muestra de sangre obtenida al comienzo, al final o a mitad del periodo de recogida de la orina. Los resultados se homogenizan y se refieren a la superficie corporal estimada para un adulto (1.73 m2). 
La fórmula final para el cálculo del aclaramiento de creatinina (CCr), expresado en ml/min/1.73 m2, será:
CCr= [CrU (mg/dl) x VU (ml/dia) x 1.73 (m2)] / [CrS (mg/dl) x 1440 (min) x SC (m2)]

En la tabla 6 se presentan los niveles de creatinina (Cr) y el valor de CCr normales para cada edad.

Para evitar el inconveniente de la recogida prolongada de muestras de orina, puede estimarse el FG basándose en la concentración sérica de creatinina y en la talla del paciente:
CCr (ml/min/1.73 m2)= K x talla (cm)/ CrP (mg/dl)
El valor de la constante K varía con la edad del niño, aunque se ha establecido que el valor más correcto para la variable es 0.413 en niños entre 1 y 16 años (aunque puede utilizarse 0.33 en niños con bajo peso en el primer año y 0.45 en menores de 1 año nacidos a término).

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