sábado, 8 de abril de 2017

FICHA FARMACOLÓGICA: EPINEFRINA

EPINEFRINA/ADRENALINA
GRUPO TERAPÉUTICO
Agente Simpaticomimético
PRESENTACIÓN
Ampolla por 1mg/ml

DOSIS USUAL

Administración parenteral (solución inyectable):

Adultos: 0,3-0,5 mg SC o IM, que puede repetirse de ser necesario cada 10-15 minutos para la anafilaxia, o cada 20 minutos a 4 horas para el asma, dependiendo de la respuesta. La dosis única máxima es de 1 mg. En los casos de shock severo, se debe utilizar la vía intravenosa. Se puede utiliza una dosis de 0.1-0.25 mg IV (como una dilución 1:10.000) lentamente durante 5-10 minutos se puede utilizar. Esto se puede repetir cada 5 a 15 minutos, si es necesario, seguido de una infusión IV de 1-4 g / min.

Niños y bebés: 0,01 mg / kg o 0,3 mg/m2 SC; puede repetirse a 20 minutos a intervalos de 4 horas, según sea necesario (dosis única máxima: 0,5 mg). O, 0,1 mg IV lentamente durante minutos 5-10 (como una dilución 1:100.000) seguido de 0.1-1.5 g / kg / min de infusión IV.  
AJUSTES A LAS DOSIS
Administración subcutánea: para una efecto inmediato y sostenido, 0.02-0.025 mg / kg o 0.625 mg/m2 SC de la suspensión pueden administrarse no más que cada 6 horas. Las dosis únicas no deben exceder de 0,75 mg en niños con peso < 30 kg.

Estado asmático: Niños y bebés: 0,01 mg / kg hasta 0,5 mg SC cada 20 minutos x 3 dosis.

Profilaxis de broncoespasmo: (Administración inhalada) niños de 4 años y mayores: 160-250 microgramos (1 pulsación), que se repite una vez si es necesario después de 1 minuto. Las dosis posteriores no deben administrarse durante 3-4 horas.  

Laringotraqueobronquitis (crup): niños y bebés > 6 meses: 0,5 ml de una solución racepinefrena al 2,25% dado mediante nebulización.

Reanimación cardiopulmonar:
Niños y lactantes: 0,01 mg / kg (0,1 ml / kg de una solución 1:10.000) IV como una primera dosis. Las dosis siguientes deben ser 0,1 mg / kg (0,1 ml / kg de una solución 1:1000) IV administrada cada 3-5 minutos, según sea necesario. Dosis tan altas como 0,2 mg / kg pueden ser eficaces. Si la asistolia o paro sin pulso continúa, se puede iniciar una infusión continua a 20 mcg / kg / min; una vez que los impulsos eficaces son restauradas, la velocidad de perfusión debe ser reducida.

Neonatos: 0.01-0.03 mg / kg (0.1-0.3 ml / kg de una solución 1:10.000) IV cada 3-5 minutos, según sea necesario.
DILUCION
La dilución se realiza Solución Salina Normal o Dextrosa en Agua Destilada al 5%. La solución con la cual se diluye el medicamento se escoge de acuerdo a los requerimientos del paciente.
ESTABILIDAD
La epinefrina es sensible a la luz y al aire. Se recomienda proteger de la luz. No debe usarse la solución si está decolorada o precipitada.
INDICACIONES
Estimulación en paro cardíaco
Reacciones anafilácticas graves.
Asma bronquial.
ACCION
Estimula los receptores alfa, beta1 y beta2 adrenérgicos, resulta en la relajación del músculo liso del árbol bronquial, estimulación cardiaca y dilatación de la vasculatura del músculo esquelético.
Las dosis bajas causan vasodilatación por estimulación de los receptores beta2.
Las dosis altas pueden causar vasoconstricción de músculo liso y esquelético.
COMPATIBILIDAD
Compatible con dextrosa en agua destilada al 5% y solución salina normal
CONTRAINDICACIONES
En situaciones de riesgo vital como la anafilaxia no existe ninguna contraindicación absoluta que impida el uso de la adrenalina. Sin embargo, debe utilizarse con cuidado en pacientes con arritmias, insuficiencia cerebrovascular, hipertiroidismo, glaucoma de ángulo cerrado, hipertensión arterial o isquemia coronaria porque la adrenalina puede agravarlas.
PRECAUCIONES
Debe ser usado en precaución en pacientes con diabetes mellitus, puede incrementar los niveles de glucosa en sangre.
Usar con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares, desordenes tiroideos, enfermedad cerebro vascular por efecto directo de catecolaminas.
Usar con precaución en pacientes con enfermedad de Parkinson ya que puede causar un incremento temporal de los síntomas.
Usar con extremo cuidado en pacientes medicados con inhibidores de MAO o antidepresivos triciclicos.
REACCIONES ADVERSAS
Sistema cardiovascular: angina, arritmias, hipertensión, palpitaciones, sensación de muerte, taquicardia, vasoconstricción, focos ectópicos ventriculares, fibrilación ventricular.
Sistema nervioso central: ansiedad, hemorragia cerebral, mareos, dolor de cabeza, insomnio, inquietud.
Sistema gastrointestinal: garganta seca, pérdida del apetito, nauseas, vómito, xerostomía.
Sistema genitourinario: retención urinaria aguda en pacientes con obstrucción vesical.
Sistema neuromusular y esquelético: debilidad, tremor.
Sistema respiratorio: disnea, edema pulmonar.
INTERACCIONES
Los efectos de la dobutamina puedes ser contrarrestados por: antagonistas ß-adrenérgicos.
El riesgo de arritmias ventriculares se aumenta cuando se administra concomitante con anestésicos inhalatorios.
Efecto aumentado por: moclobemida.
BIBLIOGRAFIA
LANCE, Leonard L.; Drug Information Handbook; Edit. Lexicomp; 2013 – 2014.
Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. “Part 14: Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Herat Association Guiedlines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation 2010, 122(18 Supple 3): 876-908.
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viernes, 31 de marzo de 2017

[LIBRO] Fuhrman B, et al. Pediatric Critical Care. 4º Ed.



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[NEOREVIEWS] Acidosis láctica en neonatos

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INTRODUCCIÓN
La elevación del lactato (ácido láctico) es un hallazgo común en neonatos, con una diversidad de causas subyacentes. A menudo, el lactato se mide como un marcador sustituto para la agudeza general, pero la lacticemia persistente (acidemia láctica) en un paciente que ha sido estabilizado puede ser desconcertante. En este artículo, revisamos cómo distinguir las causas primarias, secundarias y espurias de la lacticemia; Causas comunes de la lacticemia en cada uno de esos contextos; Y el enfoque de evaluación y estabilización del paciente con sospecha de acidosis láctica primaria.
El lactato es creado por el metabolismo del piruvato, el producto final de la glucólisis. La glucólisis es la única manera de producir energía sin usar oxígeno. El piruvato entra entonces en el ciclo del ácido tricarboxílico (TCA), que genera equivalentes reductores (las formas oxidadas de nicotinamida adenina dinucleótido [NADH] y flavina adenina dinucleótido [FADH2]), que a su vez son utilizadas por la cadena de transporte de electrones (ETC) para producir La mayor parte de la energía de la célula en forma de trifosfato de adenosina (ATP). El ETC depende del oxígeno para su terminación. Cuando el ETC no funciona,
Las formas oxidadas de NADH y FADH2 se acumulan, y NADþ y FADH se agotan. En la fisiología normal, el lactato y el piruvato están en equilibrio, y el lactato se elimina convirtiéndose en piruvato y entrando en el ciclo de TCA. Sin embargo, la conversión de lactato en piruvato requiere NAD. Cuando NADþ se agota, el lactato se acumula porque queda atrapado y no puede ser metabolizado (Fig. 1).
La lacticemia puede ser el resultado de la disfunción de ETC, ya sea debido a un defecto genético o más comúnmente debido a la pobre oxigenación de los tejidos. La lacticemia también puede resultar de trastornos del metabolismo del piruvato, cuando el piruvato no puede entrar en el ciclo de TCA y retrocede en lactato. Por último, otro uso del lactato es la gluconeogénesis-la creación de glucosa a partir de glicéridos o aminoácidos. Los defectos gluconeogénicos son una causa común de lacticemia en el lactante mayor. Sin embargo, la gluconeogénesis no es utilizada significativamente por el recién nacido, y por lo tanto estos trastornos típicamente presentan más tarde.
Es importante señalar que quizás las elevaciones más frecuentes en el lactato medido que se observan en esta población son espurias. El lactato es extremadamente sensible tanto a la técnica de recolección como al manejo de la muestra después de la recolección.
MEDICIÓN DEL ÁCIDO LÁCTICO
Las mejores prácticas para obtener un valor de ácido láctico en sangre dependen tanto de la técnica de flebotomía apropiada como de la manipulación de muestras.
La sangre debe ser recolectada de un flujo de sangre libre. Debido a que el flujo de lactato es tan rápido, un torniquete puede causar hipoxemia aislada suficiente como resultado de elevación del lactato medido. Los niveles de lactato son más altos en las células, y la hemólisis (o un palillo capilar) dará como resultado una falsa elevación de los niveles de lactato.
Una vez recogido, es importante colocar el tubo sobre hielo para evitar la lisis celular. Además, el lactato debe medirse lo más rápidamente posible. Los niveles de lactato se elevan rápidamente en un tubo de sangre que queda a temperaturas de 4 ° C o más. Si no es posible la medición inmediata, la muestra de suero o plasma debe aislarse y congelarse.
Muchos hospitales ofrecen mediciones múltiples de lactato: plasma, suero y / o directamente como parte de una medida de gas en la sangre son todas las opciones posibles. Estas mediciones son esencialmente intercambiables. El análisis enzimático del lactato (frecuentemente proporcionado bajo el nombre de "lactato / piruvato") es la técnica más precisa; Sin embargo, también requiere mucho tiempo, generalmente con un tiempo de respuesta de varios días.
La medición del piruvato es importante para la evaluación diagnóstica de la lacticemia persistente inexplicada. El piruvato es extremadamente volátil. Si se desea medir el piruvato, la sangre debe colocarse en un tubo que contenga ácido perclórico, lo que ayuda a prevenir el deterioro del piruvato. El ácido perclórico sólo es eficaz si la muestra se mezcla rápidamente por inversión.
Las elevaciones espúreas típicamente tienen las siguientes características: un lapso identificado en la recolección o manipulación, una elevación del lactato inferior al doble del límite superior de la normalidad, un valor normal o bajo del piruvato, un valor de repetición normal, ausencia de acidosis metabólica y plasma normal aminoácidos.

LA IMPORTANCIA DEL LACTATO
A pesar de su asociación con una enfermedad crítica, el lactato en sí no es una sustancia peligrosa. El lactato es un metabolito intermedio de importancia vital, de importancia crítica. Los niveles de lactato están estrechamente asociados con la morbilidad y la mortalidad debido a que el lactato es un marcador sustituto para la oxigenación del tejido final. Por lo tanto, al interpretar la agudeza de las elevaciones de lactato en
Pacientes, es importante determinar la causa subyacente de la lacticemia y el prognóstico asociado.
Aunque el lactato no es tóxico, es un ácido relativamente débil, que a niveles altos puede causar una aci- dos metabólica de anión gap. Como regla general, la fuerza del lactato como un ácido es similar a la del bicarbonato como base, por lo que las elevaciones del lactato causan una disminución de uno a uno en el nivel de bicarbonato. Por lo tanto, la acidosis se vuelve típicamente preocupante alrededor de los niveles de lactato de 45 mg / dL (5,0 mmol / L). ("Lacticemia" se refiere a lactato elevado sin acidosis metabólica, "acidosis láctica" se refiere a lactato elevado que causa acidosis metabólica.)

CAUSAS SECUNDARIAS DE LA ACIDOSIS LÁCTICA
La causa más común de acidosis láctica experimentada en el vivero de cuidados intensivos es la hipoxia tisular. La ausencia de oxígeno para impulsar el ETC da lugar a la acumulación de lactato debido tanto a una mayor dependencia de la glucólisis para el ATP como a la acumulación de NAD, evitando la conversión del lactato en piruvato. En esta situación, el clínico debe anticipar la normalización lenta de los niveles de lactato a medida que disminuye el daño en los tejidos. Es importante recordar que debido a que los vasopresores pueden restablecer la presión sanguínea al disminuir la circulación periférica, el lactato puede seguir siendo alto en pacientes que requieren apoyo presor.
Varias afecciones neonatales comunes son bien conocidas por estar asociadas con acidosis láctica secundaria, y en muchas de estas condiciones, la altura de elevación de lactato es un prognosticador. Esto es cierto para la encefalopatía hipóxico-isquémica, la sepsis neonatal, la enterocolitis necrotizante (NEC) y la displasia broncopulmonar. Las elevaciones de lactato también deben anticiparse en la cardiopatía congénita cianótica.
La lacticemia en niños con NEC merece una discusión adicional. Además de la lacticemia causada por necrosis tisular, el D-lactato también puede acumularse. El D-lactato es un isómero del lactato normal (L-lactato). El D-lactato no se produce en el metabolismo humano, pero es producido por bacterias. En NEC, el aumento de las especies de bacterias entéricas resulta en una mayor producción de D-lactato. Debido a que el L-lactato y el D-lactato son indistinguibles con las técnicas de laboratorio más comunes, es difícil determinar la contribución del D-lactato a la lacticemia. Es importante tener conciencia de esto, porque el D-lactato persiste en los lactantes con síndrome de intestino corto después de la resección intestinal debido al crecimiento excesivo bacteriano, lo que puede conducir a confusión en el uso de lactato como marcador pronóstico en esta población.

ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO ASOCIADOS A LACTICEMIA
Muchos errores innatos del metabolismo (IEMs) se asocian con niveles elevados del lactato. Dos categorías principales deben ser consideradas: las enfermedades que tienen lactato elevado como su perturbación metabólica primaria y los IEM con lactato elevado como un fenómeno secundario. Esta última categoría es más común y contiene trastornos más tratables. Aunque estos deben ser considerados en primer lugar, la razón de la acumulación de lactato en estos trastornos es en gran parte poco clara. Las enfermedades asociadas con la lacticemia secundaria incluyen la mayoría de las acidopatías orgánicas y los defectos de oxidación de ácidos grasos de cadena larga.
Se debe sospechar una acidopatía orgánica (p. Ej., Acidemia metilmalónica) cuando la acidosis es desproporcionada con respecto a su lacticemia, especialmente si el nivel de bicarbonato está en el nivel bajo de un solo dígito. Como se ha indicado anteriormente, el lactato es un ácido relativamente débil que disminuye los niveles de bicarbonato aproximadamente en una proporción de uno a uno, permitiendo que el bicarbonato esperado se predije a partir del lactato. En contraste, muchos otros ácidos orgánicos son mucho más fuertes. Otros signos de acidopatía orgánica incluyen cetoacidosis, hipoglucemia e hiperamonemia. El estándar de oro de diagnóstico es una cuantificación de ácido orgánico de orina. Aunque la mayoría de las acidopatías orgánicas se detectan en el cribado de recién nacidos, frecuentemente se presentan antes de que se disponga de resultados. Se ha demostrado que la extensión de la elevación del lactato se correlaciona con el estado catabólico subyacente; El aumento del lactato debe causar preocupación por el mal control metabólico. En esta población, el lactato puede estabilizarse en neonatos que están mejorando clínicamente hasta 1 semana antes de caer.
Los defectos severos de oxidación de ácidos grasos de cadena larga neonatal son más difíciles de distinguir de la aci- dosa láctica primaria, ya que pueden presentar una acidosis láctica grave como signo primario de presentación. Los signos más comunes de defectos de oxidación de ácidos grasos pueden no ser específicos, pero incluyen hipoglucemia, creatina quinasa elevada, arritmia cardiaca y miocardiopatía dilatada. En algunos casos, las pruebas bioquímicas rutinarias pueden no mostrar anormalidades más allá de la lacticemia. Raramente, los bebés pueden presentar anomalías estructurales, incluyendo rasgos faciales dismórficos (frente prominente, filtrado largo, cara plana) y quistes en el cerebro, hígado o parénquima renal. Se hace un diagnóstico definitivo basado en un perfil de acilcarnitina, obtenido preferiblemente mientras el lactante está enfermo, porque el perfil de acilcarnitina mejora sustancialmente e incluso puede normalizarse con un buen control metabólico. De forma similar a las acidopatías orgánicas, estas afecciones son detectables en el cribado de recién nacidos, pero las presentaciones neonatales graves pueden preceder a los resultados del cribado del recién nacido.
Al cuidar a un niño con un IEM, es importante tener en cuenta que las tasas de infusión de glucosa muy altas pueden abrumar el metabolismo normal del azúcar y dar lugar a un aumento del lactato debido al aumento de la utilización de la glucólisis, incluso en ausencia de una enfermedad subyacente que es Asociado con la lacticemia. Debido a que las tasas de infusión de glucosa muy altas son la columna vertebral de la gestión de los IEMs intermedios,
La lacticemia debe anticiparse en respuesta y no debe tomarse necesariamente como un indicador de control metabólico deficiente.

CAUSAS PRIMARIAS DE LA ACIDOSIS LÁCTICA
Los trastornos con mayor dependencia de la glucólisis para la producción de ATP causan directamente lactato elevado, porque la glicolisis termina en la producción de piruvato, que está en equilibrio con el lactato. Tales trastornos son colectivamente conocidos como "acidosis láctica primaria", una categoría que incluye más de 100 condiciones genéticas conocidas con diversos pronósticos, síntomas asociados y patrones de herencia. El primer paso para diferenciar entre estas condiciones es distinguir entre trastornos del metabolismo del piruvato y trastornos de la función ETC.
El piruvato es el enlace químico entre la glucólisis y el ciclo TCA (y por lo tanto el ETC). Los trastornos del metabolismo del piruvato que alteran el flujo de piruvato en el ciclo de TCA se pueden distinguir de los trastornos de ETC con relativa facilidad, porque se mantiene el equilibrio entre piruvato y lactato. Por lo tanto, la elevación del piruvato es proporcional a la elevación del lactato. Esto se refleja en una relación de lactato a piruvato en el rango normal (<20) o casi-normal.


PIRUVATO DESHIDROGENASA COMPLEJA DEFICIENCIA
El IEM más común que provoca lactato elevado es la deficiencia del complejo piruvato deshidrogenasa (PDHC). PDHC es grande, contiene 3 subunidades codificadas por al menos 5 genes, y es responsable de la mayor parte del metabólismo del piruvato. Se sabe que varios genes reguladores adicionales causan PDHC. La deficiencia de PDHC debido a las mutaciones PDHA es la causa genética más frecuente y se hereda de una manera ligada a X. Inusual para una enfermedad ligada al cromosoma X, las mujeres son frecuentemente sintomáticas, pero pueden tener una presentación más leve que los pacientes masculinos. La presentación clásica incluye disgenesia del cuerpo calloso, dis- morología facial semejante al espectro de alcohol fetal (microcefalia, frente mandada y filo prominente largo), acidosis láctica severa, hipotonía y encefalopatía. El pronóstico de la deficiencia de PDHC en el inicio neonatal es pobre, pero algunos pacientes responden a una dieta cetogénica y terapia con tiamina. Debe tenerse en cuenta que la dieta cetogénica sólo debe iniciarse con el asesoramiento de un genetista, ya que la deficiencia de piruvato carboxilasa y defectos de ETC deben ser excluidos (porque la dieta cetogénica puede ser peligrosa en estas condiciones). Incluso en la deficiencia confirmada de PDHC, se debe tener precaución para estabilizar el estado ácido-base porque las cetonas son ácidos fuertes.

OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL PIRUVATO
Aunque la deficiencia de PDHC es el trastorno más común del metabolismo del piruvato, otros trastornos del metabolismo del ciclo piruvato o TCA también causan lactato elevado con elevaciones proporcionales de piruvato. Cada una de estas enfermedades tiene un fenotipo distinto.

TRASTORNOS DE LA CADENA RESPIRATORIA MITOCONDRIAL
A menudo se considera que la acidosis láctica es la condición sine qua non de los defectos ETC, y esto es especialmente cierto en neonatos. En los recién nacidos con enfermedad mitocondrial, la acidosis láctica puede ser abrumadora y puede ser el primer signo (en contraste con las poblaciones más antiguas que pueden tener disfunción orgánica como el signo que presenta una lacticemia más modesta).
La enfermedad mitocondrial en la población neonatal no se discute con frecuencia; Sin embargo, es cada vez mayor su conocimiento, ya que este grupo representa aproximadamente un tercio de la enfermedad mitocondrial pediátrica. El defecto ETC de aparición neonatal es distinto del tipo de aparición más antigua debido al peor pronóstico y fenotipo distinto (incluyendo malformaciones congénitas). Se ha informado que más de 100 trastornos mitocondriales tienen un fenotipo de acidosis láctica neonatal, y la mitad de los casos sospechosos aún no tienen un defecto genético conocido.
En lugar de afectar directamente al metabolismo del lactato o del piruvato, los trastornos ETC provocan la acumulación de lactato debido al aumento de la dependencia de la glucólisis para producir ATP y la alteración de la conversión del lactato en piruvato. Esto ocurre porque la conversión de lactato al piruvato depende de NAD ^, que se regenera por oxidación de NADH por la cadena de transporte de electrones. Es útil la comprensión de la relación entre NAD + / NADH y lactato y piruvato, ya que ayuda a distinguir los trastornos de la cadena respiratoria mitocondrial de los defectos metabólicos del piruvato debido a un nivel de piruvato que no está proporcionalmente elevado. La relación indirecta entre un defecto ETC y la lacticemia también significa que el grado de elevación del lactato es menos predictivo de la gravedad de la enfermedad.


SINTOMAS ASOCIADOS EN DEFECTOS ETC NEONATALES
Debido a la heterogeneidad genética subyacente, es difícil enumerar todos los síntomas posibles en la acidosis láctica primaria neonatal; Sin embargo, algunos síntomas recurren. La mitad de los pacientes presenta malformaciones congénitas, un tercio tiene restricción de crecimiento intrauterino y un tercio se presenta prematuramente. Los síntomas clínicamente más importantes son la disfunción neurológica (hipotonía, insuficiencia respiratoria central y / o malformaciones cerebrales), que es casi universal; congénito
Cardiomiopatía, que ocurre en aproximadamente la mitad de los lactantes; Y la disfunción hepática, que ocurre en un tercio. La hiperamonemia también es una característica común. La evaluación de estas manifestaciones rápidamente es esencial para el manejo adecuado y el pronóstico.
La asociación sorprendente con malformaciones congénitas puede confundir el diagnóstico, porque es inusual entre los IEM. Las anomalías congénitas más comunes incluyen artrogriposis, anomalías cerebrales estructurales (especialmente disgenesis del cuerpo calloso) y malformaciones genitourinarias (especialmente hipospadias). La razón de estas anomalías no se entiende completamente, excepto para la artrogriposis, que probablemente refleja un movimiento fetal deficiente. Otras malformaciones pueden ocurrir, porque la producción de ATP es tan limitada que el desarrollo embrionario se ve afectado.
La acidosis láctica primaria debido a la enfermedad ETC subyacente es un diagnóstico difícil de hacer. El más difícil es en el caso de cardiomiopatía grave, donde es difícil determinar si el lactato es proporcional al colapso circulatorio. Los signos comúnmente asociados pueden ayudar con el diagnóstico. Las manifestaciones clínicas que no son de por sí clínicamente importantes en el ámbito de la atención aguda, sino que son de utilidad diagnóstica, incluyen la presencia de cataratas congénitas o opacificación de las lentes sin cataratas, anomalías congénitas que afectan al cerebro y los sistemas genitourinario y características faciales dismórficas.

PRONÓSTICO
El pronóstico para los pacientes con enfermedad ETC neonatal es sombrío: la mayoría no sobreviven a la infancia. Sin embargo, el pronóstico depende de la causa molecular subyacente. Debido a que hay tantas enfermedades neonatales ETC, cada una con sólo un puñado de casos reportados -una situación que sólo se expandirá en la era molecular- el mejor enfoque es individualizar el pronóstico basado en los síntomas asociados y la respuesta al tratamiento. Las consideraciones más importantes son la presencia y gravedad de la cardiomiopatía, el grado de alteración bioquímica (acidosis e hiperamonemia) y la respuesta al tratamiento.
En las poblaciones mayores con enfermedad ETC, la lacticemia es de importancia diagnóstica, pero raramente causa una acidosis significativa. En contraste, la presentación neonatal de los defectos de ETC es a menudo muy severa funcionalmente, dando por resultado la acidosis láctica abrumadora, que puede ser anterior a otros síntomas.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA LACTICEMIA
El primer paso en el tratamiento del niño con lacticemia es determinar si la lacticemia es un artefacto. Después de eso, es importante identificar rápidamente cualquier enfermedad aguda temprana tratable que pueda estar causando lacticemia secundaria, tal como sepsis o NEC. Una vez descartados, los IEM que causan acidosis láctica primaria o secundaria se pueden evaluar utilizando un enfoque sistemático.
Las características más importantes en el enfoque inicial son la extensión de la elevación del lactato y el estado clínico del paciente (Tabla). Las elevaciones artificiales suelen ser leves en un niño que aparece bien, a menudo con dificultades identificables para obtener y procesar una muestra. Incluso si el nivel es más alto o la colección es suave, es a menudo razonable repetir el nivel de una muestra cuidadosamente obtenida antes de cambiar el cuidado en el niño bien-que aparece. Algunos casos pueden tener elevaciones de lactato espúreos recurrentes, ya que los factores predisponentes en la medición de lactato difícil pueden ser específicos del paciente, como el acceso venoso difícil. 

Estos pueden distinguirse de la verdadera lacticemia persistente por un nivel de aminoácidos plasmáticos, ya que la prolina y la alanina son marcadores sustitutivos del lactato. Si la prolina y la alanina son normales, la elevación medida en el lactato es probablemente errónea; Sin embargo, si uno de ellos está elevado, el paciente debe ser evaluado a fondo por causas primarias y secundarias de lacticemia (Fig. 2).

Las elevaciones secundarias son típicamente más altas y ocurren en los recién nacidos que aparecen mal. La acidosis láctica primaria puede tener una elevación de lactato en cualquier grado, pero se debe sospechar fuertemente en un lactante con un nivel de lactato consistentemente mayor que 90 mg / dL (10 mmol / L).
Si se sospecha un IEM, es sumamente importante diferenciar rápidamente entre los que tienen acidosis láctica secundaria y acidosis láctica primaria, ya que el tratamiento y el pronóstico son muy diferentes. Si se sospecha una acidopatía orgánica o un defecto de oxidación de ácidos grasos, ya sea clínicamente o debido a un resultado anormal en el cribado de recién nacidos, el tratamiento debe iniciarse empíricamente, a la espera de una evaluación diagnóstica completa.
La evaluación diagnóstica debe incluir una cuantificación de ácido orgánico de orina, perfil de acilcarnitina, cuantificación de aminoácidos plasmáticos y medición simultánea de lactato y piruvato (Fig. 2). Se pueden extraer muestras de sangre extra para la extracción de ADN para facilitar el diagnóstico futuro. Si los ácidos orgánicos de orina y el perfil de acilcarnitina son normales (descartando la acidopatía orgánica y los defectos de oxidación de ácidos grasos), se debe sospechar una acidosis láctica primaria. La medición del piruvato es importante en este caso para distinguir entre defectos de la cadena respiratoria y trastornos más proximales al piruvato.
Si el piruvato está elevado, el análisis enzimático de PDHC y piruvato carboxilasa puede realizarse sobre fibroblastos a partir de una biopsia de piel. También se pueden realizar pruebas moleculares, con la advertencia de que la sensibilidad de la secuenciación para esta clase de enfermedad es relativamente baja. Hay dos razones: 1) las mutaciones en PDHA (la causa molecular más común de la acidosis láctica primaria) pueden ser mosaicos y por lo tanto difíciles de detectar a partir de una sola muestra de tejido, y 2) las mutaciones que causan deficiencia de piruvato carboxilasa pueden ser intrónicas Falta de secuenciación clínica). Por lo tanto, para el proceso más eficiente, el secuenciado y la enzimología deben realizarse simultáneamente.
Para neonatos con acidosis láctica primaria y piruvato normal, los algoritmos diagnósticos previos se han basado en gran medida en la biopsia muscular. Este procedimiento invasivo a menudo requiere sedación, que puede provocar estrés metabólico en pacientes con enfermedad mitocondrial. Por lo tanto, se está
Reemplazado por secuenciación de próxima generación como un enfoque de diagnóstico eficiente e imparcial. Debido a la alta proporción de neonatos con defectos de ETC debido a una nueva causa molecular, la secuenciación completa del exome es la prueba de elección; Algunos centros pueden usar un panel de genes mitocondriales conocidos. La propia mitocondria contiene su propio ADN (mtDNA), además de importar aproximadamente 1.000 proteínas codificadas por genes nucleares. La mayoría de los neonatos con enfermedad mitocondrial tienen mutaciones en los genes nucleares. Sin embargo, las mutaciones en la MT-ATP6 codificada mitocondrialmente causan una proporción sustancial de enfermedad neonatal, y se conocen otras mutaciones. Por lo tanto, la secuenciación de mtDNA es necesaria, además de ADN nuclear.
Una evaluación metabólica completa en estos casos es de beneficio diagnóstico y terapéutico, mientras que la prueba molecular está pendiente. Un perfil de aminoácidos plasmáticos refleja la carga total de lactato y también predice el riesgo de hiperamonomia (por una glutamina elevada); Un perfil de acilcarnitina puede mostrar defectos secundarios de oxidación de ácidos grasos; Y un perfil de ácido orgánico en la orina puede mostrar características que ayudan a confirmar un defecto primario de la cadena respiratoria (por ejemplo, fumarato elevado) o incluso reducirlo a una entidad más específica (por ejemplo, ácido 3-metilglutacónico elevado).

La historia familiar es de utilidad diagnóstica en casos con sospecha de IEM. La consanguinidad o muerte neonatal inexplicable en un hermano sugiere un trastorno recesivo. Los parientes masculinos afectados de manera similar en la línea materna sugieren un trastorno ligado al cromosoma X. Los síntomas más leves en la madre (por ejemplo, diabetes, sordera, retinitis pigmentosa) sugieren una mutación del mtDNA.

GESTIÓN DE LA ACIDOSIS LÁCTICA
Cualquier acidosis metabólica causada por lactato debe ser corregida, independientemente de la enfermedad subyacente. La alcalinización restaura un estado más fisiológico y estimula la excreción de lactato en la orina. La corrección de la acidosis se realiza calculando el déficit bicarbonato como sigue:
(24 bicarbonato medido) X  (peso en kg) X 0.5=  mEq de bicarbonato
La mitad del déficit debe ser reemplazada en la primera hora, y la otra mitad durante las próximas 24 horas. Para los niños con un IEM, es mejor reemplazar el bicarbonato directamente. El bicarbonato se amortigua mediante la conversión en dióxido de carbono, que debe exhalarse. Por lo tanto, la hipercapnea puede ocurrir si un niño tiene depresión respiratoria. Sin embargo, el bicarbonato es preferible a otros tampones tales como trometamina, acetato y citrato. La trometamina está absolutamente contraindicada debido a la hiperamonemia asociada. El acetato y el citrato son seguros, pero debido a que se metabolizan a través del ciclo TCA, su eficacia es limitada en los casos de disfunción mitocondrial.
La reducción de lactato más potente proviene del tratamiento de la enfermedad subyacente en la lacticemia secundaria. Se ha demostrado que la diálisis produce sólo cantidades muy pequeñas de aclaramiento de lactato; Por lo tanto, no se utiliza en la mayoría de las circunstancias.
En los casos de acidosis láctica primaria, el tratamiento después de la corrección ácido-base es un enfoque de tres pautas: detener el catabolismo, abordar manifestaciones adicionales y estabilizar el metabolismo si es posible. Detener el catabolismo puede ser difícil, porque la glucólisis es la principal fuente de energía, pero también produce lactato. Sin embargo, la oxidación secundaria de ácidos grasos y el deterioro del ciclo de la urea son comunes. En la situación ideal, un perfil de acilcarnitina y un perfil de aminoácidos que buscan evidencia de deterioro del metabolismo de grasa y proteína, respectivamente, deben realizarse antes de adelantar la dieta. Sin embargo, esto no debe retrasar el suministro de calorías. A menos que se conozca un defecto secundario específico, la tasa de infusión de glucosa se utiliza para dirigirse a la euglicemia, y el resto de las necesidades calóricas se proporciona utilizando un equilibrado perfil nutricional. La nutrición enteral puede ser menos probable elevar el nivel del lactato en un paciente estable.
Proporcionar un apoyo nutricional adecuado puede ayudar a estabilizar las manifestaciones secundarias. De lo contrario, deben tratarse sintomáticamente. Los eliminadores de nitrógeno pueden ser necesarios para tratar la hiperamonemia persistente. El trasplante cardíaco para cardiomiopatía neonatal debe considerarse caso por caso, dependiendo de la capacidad de estabilizar otros sistemas. En los pocos casos en que se ha intentado un trasplante, la cardiomiopatía no ha vuelto a aparecer en el corazón trasplantado.
En un recién nacido con acidosis láctica primaria de causa desconocida, es razonable proporcionar vitaminas que actúan como cofactores para defectos enzimáticos comunes: tiamina para PDHC y biotina para piruvato carboxilasa. Otras vitaminas como la riboflavina, la vitamina C, la vitamina E y la coenzima Q10 actúan como antioxidantes y cofactores de la cadena respiratoria mitocondrial. Su uso es científicamente razonable, pero debido a que no hay evidencia clínica de su beneficio en este momento, la estabilización del recién nacido debe ser priorizada sobre su iniciación.
El pronóstico para la acidosis láctica neonatal primaria es sombrío para casi todas las causas subyacentes. En todos los casos, especialmente en los casos de cardiomiopatía o encefalopatía grave, es importante tener un debate multidisciplinario y centrado en la familia sobre los objetivos de la atención. Aunque la atención centrada en el paciente es importante en el contexto de una enfermedad neonatal devastadora, a menudo es importante que la planificación familiar a largo plazo determine la causa molecular subyacente de la enfermedad. Por lo tanto, antes de retirar la atención, deben ofrecerse pruebas moleculares; Se deben extraer muestras de ADN adicionales y se deben establecer líneas celulares de linfoblastos y fibroblastos para facilitar futuras pruebas funcionales. Una autopsia anatómica puede identificar anomalías subclínicas que pueden ayudar a identificar un diagnóstico. Una autopsia metabólica no suele ser de beneficio adicional. Debido a que las enfermedades de las cadenas respiratorias mitocondriales son enfermedades de órganos multisistémicas progresivamente progresivas, la donación de órganos debe ser desalentada, incluso de órganos que aún no están afectados. Esto es especialmente cierto en los órganos de alta demanda de energía, incluyendo el corazón, el hígado y los riñones.


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